睡眠占人生約三分之一時間，是維持清醒與健康所必需。正常睡眠紊亂為社會發病率、生產力損失與生活品質下降的主因，並可能促成共病的內科疾病。睡眠由腦中視交叉上核調節晝夜節律，分為快速動眼（rapid eye movement, REM）與非快速動眼（non-REM, NREM）兩型。本章涵蓋失眠（insomnia）、猝睡症（narcolepsy）、不寧腿症候群（restless legs syndrome, RLS）、阻塞性睡眠呼吸中止（obstructive sleep apnea, OSA）與類睡症（parasomnias）。

流行病學與病因#

• 約 50% 成人一生中曾抱怨睡眠問題，且隨年齡增加。
• 失眠：盛行率隨年齡增加，女性約為男性 1.5 倍，約 10% 成人有慢性失眠，常因急性壓力誘發。共病內科疾病（疼痛、甲狀腺異常、氣喘、胃食道逆流）與藥物（SSRIs、類固醇、興奮劑、β 致效劑）可致失眠。
• 猝睡症：盛行率 0.03%–0.06%，分為第一型（伴猝倒）與第二型（不伴猝倒）。
• RLS（Willis-Ekbom 病）：盛行率 6%–12%，隨年齡與末期腎病、妊娠、缺鐵增加，女性較多且多具遺傳連結。
• OSA：影響約 4% 中年白人男性與 2% 女性，隨年齡與肥胖增加；與高血壓、心衰竭、中風相關。
• 類睡症：夢遊、磨牙、夜驚、遺尿等兒童較多；REM 睡眠行為障礙（REM-sleep behavior disorder, RBD）盛行率約 0.5%，多見於老年男性並常伴神經疾病。

病理生理#

血清素與 NREM 睡眠有關，膽鹼性與腎上腺性傳遞物介導 REM 睡眠；多巴胺、正腎上腺素、下視丘分泌素（hypocretin）、組織胺等參與清醒。

• 失眠：無單一機轉，多聚焦於過度警醒干擾睡眠的起始或維持。
• 猝睡症：被認為源於對中樞神經的自體免疫攻擊（與 HLA DQB1*0602 相關），下視丘分泌素降低。
• RLS：腦內缺鐵與中樞鐵代謝異常，導致黑質多巴胺傳遞失調。
• OSA：上呼吸道於睡眠時反覆塌陷，造成間歇缺氧、高碳酸與交感神經活化。

臨床表現與診斷#

應對睡眠抱怨者詳細詢問睡眠史。日間主要症狀為過度日間嗜睡（excessive daytime sleepiness, EDS），其他包括易怒、疲倦、表現受損、猝倒、高血壓。夜間症狀依疾病而異。

• 失眠：入睡困難、頻繁夜醒、清醒過早；診斷準則為每週至少三次且持續至少 3 個月。
• 猝睡症：標誌為 EDS，可有 EDS、猝倒（cataplexy）、睡眠麻痺與入睡前/醒前幻覺四聯症。
• RLS：肢體有蟲爬、灼熱、刺痛感，引發移動慾望，晚上及休息時加重、活動暫時緩解；常伴睡眠中週期性肢體運動（PLMS）。
• OSA：打鼾、哽塞、喘氣、晨間頭痛；床伴可目擊呼吸暫停。頸圍 > 45 cm、BMI ≥ 30 者風險高。
• 類睡症：睡眠中的非預期行為（夢遊、夜驚、RBD 等）。RBD 者會以暴力方式演出夢境。

夜間多項睡眠生理檢查（nocturnal polysomnography, NPSG）為診斷的黃金標準；居家睡眠檢查日益用於 OSA；多次睡眠潛伏期測驗（MSLT）評估日間嗜睡，REM 起始期出現可診斷猝睡症。

治療目標與總則#

治療目標包括恢復正常睡眠型態、消除日間後遺症、改善生活品質、預防併發症與治療不良反應。睡眠衛生應對所有患者強調，行為、認知與刺激控制介入主要用於失眠。

失眠#

理想的安眠藥能縮短入睡潛伏期、增加總睡眠時間且無副作用。苯二氮平受體致效劑（benzodiazepine receptor agonists, BZDRAs，含傳統 benzodiazepines、zolpidem、zaleplon、eszopiclone）與 ramelteon 經 FDA 核准且為一線。eszopiclone 是唯一核准用於慢性失眠（最長 6 個月）者。

BZDRAs#

作用於 GABA-A 受體的 benzodiazepine 位點，促進氯離子通道開放與 GABA 抑制。療效佳、治療指數寬、濫用率低。應於就寢時服用並避免之後從事需警覺的活動，依睡眠時間選擇作用時長以減少殘餘鎮靜。

BZDRAs 最常見副作用為殘餘鎮靜、昏沉與精神運動損害；可致順行性失憶（劑量越高越明顯）。具活性代謝物者應避免用於老年人。停藥可能出現反彈性失眠（短效者較明顯）。zolpidem 與複雜睡眠行為（夢遊進食、夢遊駕駛）報告增加；女性 clearance 較低，最大劑量為 5 mg。

其他藥物#

• 鎮靜性抗憂鬱劑（trazodone、amitriptyline、mirtazapine、doxepin）常用於合併憂鬱者，但安眠劑量下僅 mirtazapine 有顯著抗憂鬱作用，且失眠療效實證不足。doxepin 低劑量（3–6 mg）核准用於睡眠維持型失眠；TCAs 於老年人與心血管、肝功能受損者須謹慎。
• 成藥：diphenhydramine（25–50 mg）核准用於失眠，但抗膽鹼與殘餘鎮靜限制使用，尤其老年人；valerian root 效果不一致。
• ramelteon：褪黑激素受體致效劑，用於入睡困難型失眠，非管制藥，適合物質濫用史者。suvorexant：食慾素受體拮抗劑，關閉清醒機轉，用於入睡與睡眠維持，為第四級管制藥。兩者於 COPD 與 OSA 患者有安全性資料。

猝睡症#

治療兩大原則：以排程小睡與中樞興奮劑治療 EDS；以胺能訊號藥物抑制猝倒與 REM 異常。

• EDS：modafinil、armodafinil（第四級管制藥，周邊與心血管影響較少）、methylphenidate、amphetamines 經 FDA 核准。selegiline 代謝為 amphetamines 亦可減少嗜睡。

傳統中樞興奮劑長期使用可升高血壓與心率、引起顫抖與抽動，並可能延後干擾夜間睡眠。心血管、腦血管疾病與抽搐病史者須謹慎（興奮劑降低抽搐閾值）。

• 猝倒：傳統上以胺能抗憂鬱劑（TCAs、SSRIs、SNRIs，如 clomipramine、protriptyline、imipramine、venlafaxine、fluoxetine）抑制 REM 控制；sodium oxybate 經 FDA 核准用於伴猝倒的猝睡症，因高濫用潛力而嚴格管制、僅由單一中央藥局供應。

不寧腿症候群與週期性肢體運動障礙#

治療目標為抑制異常感覺與肢體運動、鞏固睡眠。多巴胺致效劑（DAs：ropinirole、pramipexole、rotigotine 經 FDA 核准）優於 levodopa–carbidopa（半衰期較長、症狀擴增較少）。

高達 80% 服用 levodopa–carbidopa 者最終出現症狀擴增（augmentation）：症狀提早出現、波及新部位、緩解時間縮短、需更高劑量。處置為減量並停用多巴胺藥物、補足鐵存量、改用 gabapentin 等替代藥。DAs 可能引起賭博、購物等強迫行為。

• gabapentin（含前驅藥 gabapentin enacarbil 經 FDA 核准）對疼痛型 RLS 有效；pregabalin 亦有效。
• benzodiazepines、GABA 致效劑（zolpidem、zaleplon）與類鴉片（oxycodone、methadone 等）作為輔助改善睡眠連續性，於老年人、有睡眠呼吸中止風險或物質濫用史者須謹慎。
• 血清 ferritin < 50–75 mcg/L 者補充鐵可改善症狀。

阻塞性睡眠呼吸中止#

OSA 主要療法為鼻持續性正壓呼吸（continuous positive airway pressure, CPAP），以室內空氣在上呼吸道形成正壓柱。不耐受者可調整面罩、加濕、改用 BiPAP 或 AutoPAP。OSA 無藥物治療。

• 肥胖會惡化呼吸中止，所有過重者應減重；輕度 OSA 減重可能有效，減重手術亦有助益。不耐 CPAP 者可用口內裝置。手術（懸壅垂顎咽成形術）非一線。
• modafinil 與 armodafinil 核准用於 CPAP 仍殘餘日間嗜睡者，但須在已最佳化 CPAP 後才使用。

類睡症與晝夜節律障礙#

• NREM 類睡症通常不需治療，必要時低劑量 clonazepam 可用於困擾性發作。RBD 首選 clonazepam 0.5–2 mg 睡前，melatonin 3–12 mg 亦可能有效；RBD 患者應移除臥房危險物品以防受傷。
• 晝夜節律障礙（時差、輪班、睡眠相位延遲/前移）：時差首選 melatonin 0.5–5 mg 於目標就寢時間服用，短效安眠藥可協助初期適應。

藥物—疾病與藥物—藥物交互作用#

應檢視用藥可能加重睡眠障礙。抗憂鬱劑可改善憂鬱但惡化 RLS；阻斷多巴胺傳遞的藥物可惡化 RLS。酒精與中樞抑制劑（類鴉片、鎮靜劑、肌肉鬆弛劑）即使小劑量亦可惡化 OSA，應避免，必要時勿於睡前給予。

結果評估#

評估治療是否恢復正常睡眠型態、減少日間後遺症並改善生活品質而無不良反應。失眠 3 週內、其他睡眠障礙 3 個月內回診。請患者記錄睡眠日記（時數、夜醒次數、日間症狀及猝倒、RBD 等事件）。患者通常第一晚即見症狀緩解，但日間症狀的最大效益可能需數週。失眠用藥應以最低劑量、最短時間為原則。