雙相情緒障礙症（bipolar disorder）以一次或多次躁症（mania）或輕躁（hypomania）發作為特徵，常合併一次或多次重度憂鬱發作。屬慢性、反覆發作與緩解的疾病，伴隨失能與高自殺風險。正確且早期的診斷與治療是預防併發症、最大化療效的關鍵。

流行病學與病因#

  • 雙相 I 型以一次以上躁症發作為特徵，雙相 II 型則以至少一次輕躁發作為特徵，兩者通常皆有重度憂鬱發作。
  • 雙相 I 型終生盛行率約 0.6%、雙相 II 型約 0.4%，整體光譜約 3%。
  • 雙相 I 型男女比例相當；雙相 II 型、快速循環（rapid cycling）與混合特徵在女性較常見。
  • 平均發病約 20 歲；60 歲後發病多源於內科病因。早發者共病較多、自殺風險較高。
  • 病因不明，以遺傳為基礎：同卵雙胞胎終生風險 40%–70%，其他一級親屬 5%–10%。

病理生理#

  • 涉及多種神經傳遞物與神經解剖路徑，假說之一為膽鹼性與兒茶酚胺活性失衡。
  • 基於 lithium、valproate、carbamazepine 對神經元生長的相似作用（可被肌醇逆轉），提出與肌醇（inositol）失調有關。
  • 腦源性神經滋養因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）在躁症時降低，治療後改善。

臨床表現與診斷#

對出現憂鬱或情緒高昂、且有異常情緒擺盪史者應評估雙相情緒障礙症。依 DSM-5 將心境發作分類：

  • 躁症：至少一週（若需住院則不限時長）異常且持續的情緒高昂或易怒，伴能量增加，並有自大、睡眠需求減少、言語急迫、思緒奔馳、注意力分散、目標導向活動增加、過度從事高風險愉悅活動等。
  • 輕躁：症狀同躁症但持續至少 4 天且不足 7 天，不造成嚴重損害、不需住院、無精神病特徵。
  • 重度憂鬱發作：見憂鬱症章節。

雙相情緒障礙症亞型包括雙相 I、雙相 II、循環性情感障礙（cyclothymic disorder，症狀持續至少 2 年但未達完整發作標準）等。患者初次及多數發作為憂鬱，雙相憂鬱易被誤診為重度憂鬱症（major depressive disorder, MDD）。

若雙相憂鬱被誤診為 MDD 而以抗憂鬱劑治療，可能誘發躁症發作或快速循環。診斷時須排除過去的輕躁或躁症發作，可使用心境障礙問卷（mood disorder questionnaire）篩檢。

自殺與鑑別診斷#

雙相情緒障礙症自殺風險高，約三分之一患者曾自殺未遂，其中 20% 致死（一般人口為 5%–10%）。應評估暴力與自傷風險，並請家人移除可能用於自傷的物品。鑑別診斷包括思覺失調症、情感思覺失調症與人格障礙；亦須排除誘發躁症的內科疾病（腦瘤、中風、甲狀腺功能異常等）與藥物（抗憂鬱劑、皮質類固醇、興奮劑、α2 致效劑戒斷等）。

治療目標與總則#

治療目標為減少症狀、誘導緩解、預防復發、改善功能並將藥物不良反應降至最低。藥物治療為主，常合併心理社會治療，治療通常為終生。

  • 躁症／混合發作：以情緒穩定劑（lithium、divalproex）與抗精神病藥（FGAs 與 SGAs）為主，常合併使用，尤其有精神病時；benzodiazepines 短期輔助處理激躁與失眠。
  • 雙相憂鬱：以情緒穩定劑或特定抗精神病藥為主。FDA 核准 quetiapine 單藥、lurasidone（單藥或合併 lithium/divalproex）、olanzapine 加 fluoxetine。
  • 預防復發：以情緒穩定劑為主，常合併抗精神病藥。lamotrigine、lithium、aripiprazole、risperidone LAI、quetiapine 獲核准用於維持治療。

雙相憂鬱不建議以抗憂鬱劑單藥治療。若使用抗憂鬱劑，須合併情緒穩定劑以降低轉躁風險。SNRIs 與三環抗憂鬱劑（TCAs）轉躁風險較高，bupropion 風險最低。

非藥物治療#

  • 人際、家族或團體心理治療輔助藥物，有助改善功能、預防發作、建立規律作息。
  • 認知行為治療（cognitive-behavioral therapy, CBT）協助辨識思考模式並改變負向思考。
  • 電痙攣治療（electroconvulsive therapy, ECT）用於嚴重或治療抗性憂鬱、精神病性憂鬱與治療抗性躁症，亦可用於無法服藥的孕婦。
  • 患者與家屬衛教（睡眠衛生、營養、運動、戒酒戒藥）與危機介入計畫至關重要。

藥物治療#

情緒穩定劑#

lithium 與 divalproex 為最典型表現的首選藥物。安慰劑對照試驗中各藥療效相近，選藥依患者特徵與病史而定。

lithium#

第一個核准的情緒穩定劑，仍為一線藥物且為療效比較標準。具抗躁、預防復發作用，對急性雙相憂鬱療效中等。對既往發作少、發作間期完全緩解、有 lithium 良好反應家族史者最有效；快速循環者反應較差。

lithium 對自殺行為的效果優於其他情緒穩定劑，可降低蓄意自傷或自殺風險約 70%。

  • 起始 600–900 mg/day，建議單次每日給藥（尤其緩釋劑型）以改善順從性並減少腎副作用。
  • 治療指數狹窄，須監測血清濃度：維持期 0.6–1.2 mEq/L，急性發作須較高濃度；穩定前至少每週監測。
  • 常見不良反應（劑量相關）：腸胃不適、顫抖、多尿；顫抖可用低劑量 propranolol 緩解。多尿與多渴達 70%，嚴重者為腎源性尿崩症。長期可致甲狀腺功能低下（可補充 levothyroxine）與結構性腎變化。

急性 lithium 中毒通常於血清濃度 > 2 mEq/L 發生，可嚴重致命；1.5–2 mEq/L 可現較輕中毒。症狀含嚴重嘔吐腹瀉、運動協調惡化、粗大顫抖、共濟失調，嚴重時抽搐、心律不整、昏迷與腎損傷。處置為停藥、靜脈輸液矯正水電解質與滲透性利尿或血液透析。thiazide 利尿劑、NSAIDs 與 ACE 抑制劑／ARB 可顯著升高血清 lithium 並致中毒，應強烈避免併用 ACE 抑制劑／ARB。

divalproex sodium 與 valproic acid#

FDA 核准用於躁症期，療效與 lithium 相當，對快速循環、混合特徵與物質共病有用。起始 500–1000 mg/day，可用 20–30 mg/kg/day 負荷劑量加快達標，目標血清 VPA 濃度 50–125 mcg/mL。常見不良反應為腸胃不適、顫抖、嗜睡與體重增加（達 50%）；其他包括脫髮、血小板減少（< 100 × 10⁹/L 通常停藥）、罕見肝毒性、胰臟炎與高血氨。

carbamazepine#

僅緩釋劑型獲 FDA 核准，因安全性與藥物交互作用而非一線，保留給 lithium 無效或快速循環、混合特徵者。目標濃度 4–12 mcg/mL。

carbamazepine 罕見但致命的不良反應包括再生不良性貧血、顆粒性白血球缺乏，以及毒性表皮溶解（TEN）與史蒂芬強生症候群（SJS）。嚴重皮膚反應與亞洲血統幾乎專有的 HLA-B*1502 等位基因相關，高風險族群應於用藥前進行基因檢測。

carbamazepine 為強效肝酵素誘導劑（含自體誘導），會降低多種藥物（口服避孕藥、抗精神病藥等）濃度，用藥約一個月後可能需增量。

lamotrigine#

對維持治療有效，預防憂鬱復發優於躁症。主要限制為須緩慢調量。起始 25 mg/day，每 1–2 週倍增至目標 200–400 mg/day。

最重要的不良反應為斑丘疹（達 10%），雖多為良性，但部分可進展為危及生命的史蒂芬強生症候群。快速調量、合併 valproate 或其他酵素抑制劑、兒童風險較高。與 valproate 合併時 lamotrigine 須減半。

lamotrigine 不顯著影響體重。oxcarbazepine 為 carbamazepine 類似物，血液學異常與藥物交互作用較少，但低血鈉較常見，臨床試驗資料有限。

抗精神病藥#

FGAs（chlorpromazine、haloperidol）長期用於急性躁症。多種 SGAs（aripiprazole、asenapine、cariprazine、olanzapine、quetiapine、risperidone、ziprasidone）核准用於躁症或混合特徵，可單藥或合併情緒穩定劑。比較研究中 SGAs 對急性躁症療效等於或優於 lithium 與 divalproex，且常被列為一線；情緒穩定劑加抗精神病藥較單藥更易達緩解。

SGAs 較 FGAs 不易引起動作異常等神經副作用，但較易引起代謝副作用（體重增加、血糖失調、血脂異常）。在核准用於雙相情緒障礙症的 SGAs 中，olanzapine 最易引起代謝副作用。詳細機轉與副作用見思覺失調症章節。

特殊族群#

  • 兒童與青少年：資料較有限，對副作用（含 SGA 代謝副作用）敏感。lithium 核准用於 ≥ 12 歲，aripiprazole、olanzapine/fluoxetine、quetiapine、risperidone 核准用於 ≥ 10 歲。合併 ADHD 需用興奮劑時，應先治療躁症再開始興奮劑。
  • 老年人：藥物排除減慢（lithium 經腎、VPA 經肝），所需劑量較低，可能在較低血清濃度即有療效或中毒，須增加監測頻率並留意藥物交互作用。
  • 妊娠／產後：核心為權衡致畸風險與停藥復發風險，最好在計畫懷孕時管理。

lithium 於第一孕期與 Ebstein 異常（三尖瓣下移）相關，但絕對風險小。VPA 與 carbamazepine 為人類致畸劑，第一孕期暴露神經管缺陷可達 9%，使用 VPA 須極度謹慎。lamotrigine 可能增加口裂風險但整體較其他抗痙攣藥安全。服用 lithium 者不建議哺乳。

監測與結果評估#

lithium 及其他情緒穩定劑需基線與例行實驗室監測。lithium 須定期檢查腎與甲狀腺功能；carbamazepine、divalproex 須檢查血液學與肝功能；SGAs 須監測代謝副作用（見思覺失調症章節）。

  • 療效評估：以臨床會談為主，可用 Young 躁症量表（YMRS）評估躁症、漢米爾頓憂鬱量表評估憂鬱，並依血清濃度調整劑量。
  • 不良反應：不良反應為不順從最主要原因，須規律監測；情緒穩定劑與抗精神病藥常引起代謝副作用如體重增加。
  • 衛教：強調長期康復仰賴藥物與非藥物治療的順從性，即使感覺良好仍須持續用藥，並說明常見與危險副作用及應對方式。
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