思覺失調症（schizophrenia）是一種具挑戰性、常需終生治療的疾病。其病理生理可能涉及多條路徑，最終以精神病症狀呈現，包括幻覺、妄想等正性症狀（positive symptoms）、思考障礙，並常伴隨認知功能損害以及動機喪失（avolition）、情感平淡、言語貧乏等負性症狀（negative symptoms）。認知損害與負性症狀是社會與功能預後不良的主因。早期診斷與治療能帶來較佳結果，並具備緩解與康復的可能。

流行病學與病因#

• 全球約 0.7% 人口罹患思覺失調症，症狀多於青少年晚期至成年早期出現。
• 男女盛行率相當，但男性發病較早（首次住院約 15–24 歲，女性約 25–34 歲）。
• 病因不明，但有遺傳基礎：一級親屬風險約 10%，雙親皆罹病時子代風險約 40%，同卵雙胞胎一致率約 50%。尚無單一「思覺失調症基因」。
• 子宮內暴露於壓力、病毒或細菌感染可能為危險因子，但仍需更多研究。

病理生理#

最早的多巴胺假說（dopamine hypothesis）認為精神病源自腦內多巴胺（dopamine）過多。增加多巴胺的藥物（如古柯鹼、安非他命）會惡化或誘發精神病，而降低多巴胺的抗精神病藥則改善症狀。

現代「失調假說」整合更複雜的圖像：

• 中腦邊緣（mesolimbic）路徑的多巴胺活性過高與正性症狀有關。
• 中腦皮質（mesocortical）路徑前額葉的多巴胺活性過低，可能與負性與認知症狀有關。
• 多巴胺與麩胺酸（glutamate）系統的合併失調亦被提出，NMDA 拮抗劑（如 phencyclidine、ketamine）可誘發類似思覺失調的狀態。血清素系統亦參與其中。

臨床表現與診斷#

思覺失調症為慢性的思考與情感疾病，依 DSM-5 診斷，需符合特定準則並排除其他病因。診斷為臨床診斷，無確診用的影像或實驗室檢查。

症狀分為三大類：

• 正性症狀：幻覺（最常為聽幻覺）、妄想（多為被害妄想）、思考障礙（聯想鬆弛、思考中斷、言語不連貫）。
• 負性症狀：言語與思考貧乏、社交動機缺乏、情感平淡、淡漠；可為原發或繼發於藥物副作用、情緒障礙、環境刺激不足。
• 認知損害：注意力、處理速度、語言與工作記憶、問題解決能力下降，平均智商約降低一個標準差。

初次精神病須完整神經、內科與實驗室評估以排除其他病因，包括電解質、BUN、血清肌酸酐、尿液檢查、肝與甲狀腺功能、梅毒血清、妊娠檢驗與尿液毒物篩檢。

病程與預後#

• 無早期介入時，傳統病程為間歇性急性精神病發作伴心理社會功能逐步退化。
• 終生自殺風險約 5%–10%，超過一般人口八倍以上。
• 持續服用可耐受的藥物可改善預後；停藥後一年復發率超過 50%。

治療目標#

治療目標為減少症狀與精神病復發，並改善功能與社會結果。應儘早提供完整治療，越早治療結果越佳。康復導向（recovery-oriented）服務與心理社會介入已成為長期策略的一部分。

抗精神病藥治療#

抗精神病藥為治療基石；多數病人未服藥會復發，許多病人需終生用藥。藥物分為第一代抗精神病藥（first-generation antipsychotics, FGAs；典型）與第二代抗精神病藥（second-generation antipsychotics, SGAs；非典型）。所有抗精神病藥共有多巴胺拮抗機轉。

• 中腦邊緣路徑的 D2 阻斷可減少精神病症狀。
• 黑質紋狀體（nigrostriatal）路徑阻斷導致動作相關副作用（錐體外症狀）。
• 結節漏斗（tuberoinfundibular）路徑阻斷導致泌乳素升高。

第二代抗精神病藥（SGAs）#

SGAs 較 FGAs 急性錐體外症狀（extrapyramidal symptoms, EPS）與遲發性運動障礙（tardive dyskinesia, TD）風險低（成人 TD 年風險約 1.5%，FGA 約 5%），但代謝相關副作用（體重增加、血糖與血脂異常）為重要議題，須密切監測。各 SGAs 療效相近，僅 clozapine 在治療抗性病人展現較優療效。

• risperidone：高度結合 5-HT2A 與 D2，泌乳素升高較其他多數藥物明顯，可致閉經、溢乳、男性女乳症與性功能障礙；劑量 ≤ 6 mg/day 時 EPS 較低。
• olanzapine：在 CATIE 試驗中停藥時間最長，EPS 率低；但在一線 SGAs 中體重增加與代謝症候群風險最高，與高三酸甘油酯血症、空腹血糖升高及新發第二型糖尿病有關。
• quetiapine：動作副作用與泌乳素升高少見；可能對焦慮與憂鬱有益；應避免與延長 QTc 藥物併用。
• ziprasidone：須隨餐服用以增加吸收；EPS、體重與血脂影響低；可些微延長 QTc，避免與延長 QTc 藥物併用。
• aripiprazole：D2 部分致效，體重、血脂與血糖影響極小，且不升高泌乳素（甚至可能降低）。CYP2D6 弱代謝者起始劑量減半。
• paliperidone：risperidone 的 9-OH 代謝物，療效相近，多以原形排除，肝功能受損者較有利，但腎功能受損須調整。
• 其他：iloperidone（須緩慢調整以防姿勢性低血壓）、asenapine（舌下錠，曾有過敏反應警示）、lurasidone（須隨 ≥ 350 大卡進食，代謝影響小）、brexpiprazole、cariprazine。

第一代抗精神病藥（FGAs）#

FGAs 為高親和力 D2 拮抗劑，劑量常以 chlorpromazine 當量表示。低效價藥物（如 chlorpromazine）抗膽鹼與心血管副作用較多，高效價藥物（如 haloperidol）EPS 副作用較強。等效劑量下各 FGAs 療效相當。

FGAs 的副作用#

抗精神病藥相關副作用多源於多巴胺路徑阻斷：

• 急性錐體外症狀：靜坐不能（akathisia，20%–40%）、急性肌張力不全（dystonia，首劑後 24–96 小時，年輕男性與高效價藥物風險高，以抗膽鹼藥治療）、假性帕金森症（pseudoparkinsonism，30%–60%）。靜坐不能首選 β 阻斷劑。
• 遲發性運動障礙（TD）：累積暴露 ≥ 3 個月後出現的異常舞蹈樣與徐動樣動作，部分不可逆；可改用 clozapine，新核准的 VMAT2 抑制劑 valbenazine 與 deutetrabenazine 可治療。

神經阻斷劑惡性症候群（neuroleptic malignant syndrome, NMS）為危及生命的緊急狀況，特徵為嚴重肌肉僵直、自主神經不穩與意識改變。快速增量、高劑量高效價 FGA 與年輕病人風險較高。應立即停用抗精神病藥並支持治療，並以 benzodiazepines 與 dantrolene 處置。

其他副作用：低效價 phenothiazine 可致光敏感、白內障；H1 阻斷致鎮靜；M1 阻斷致抗膽鹼副作用；α1 阻斷致姿勢性低血壓與心搏過速；thioridazine 對 QTc 延長有黑框警示。

治療指引與特殊族群#

近期指引多建議 FGA 或 SGA 皆可為一線，依副作用與臨床特徵選擇。單一藥物應持續 4–6 週評估反應，再換用第二種藥物以單一治療為目標；不建議同時併用兩種抗精神病藥。

• 順從性：至少 40%–50% 病人不順從，不順從者復發風險約四倍。多次因不順從復發、有危險行為或復發代價高者，應鼓勵長效針劑（long-acting injection, LAI）；近期資料顯示 LAI 較口服更能降低再住院。
• 兒童與青少年：診斷較具挑戰，建議以 SGAs 起始（EPS 與 TD 顧慮），起始與目標劑量較成人低。
• 老年人：對 FGA 副作用特別脆弱，TD 風險為三倍以上。

因失智症老年病人服用 SGAs 死亡率統計顯著上升，所有抗精神病藥均加註黑框警示。於失智症病人使用前應告知此風險。

治療抗性思覺失調症與 clozapine#

約 20%–30% 病人對一線治療無效。clozapine 是唯一經證實對治療抗性思覺失調症（treatment-resistant schizophrenia, TRS）具較優療效並獲 FDA 核准者，通常於兩次抗精神病藥試驗失敗後考慮；亦核准用於降低反覆自殺行為風險。

clozapine 可致嚴重嗜中性球減少（ANC < 0.5 × 10⁹/L，舊稱顆粒性白血球缺乏），發生率 < 1% 但可能致命。須依規定長期監測絕對嗜中性球計數（ANC），並透過 Clozapine REMS 註冊後方可調劑。其他罕見副作用包括抽搐與心肌炎；常見副作用為鎮靜、便祕、流涎、體重增加。

急性精神病與激躁#

短效 IM 製劑可用於 FGAs（最常用 haloperidol）與部分 SGAs（aripiprazole、ziprasidone、olanzapine）。IM lorazepam 因吸收快速完全而常合併使用。

同時使用 IM olanzapine 與 benzodiazepines 可能造成心肺抑制，應盡量避免。

妊娠與哺乳#

妊娠時延續原藥物以降低復發風險為佳。較新流行病學顯示多數抗精神病藥無明顯增加風險，但仍應提醒罕見先天畸形可能。第三孕期暴露者新生兒可能出現 EPS 與戒斷症狀。哺乳時應避免 clozapine。

藥物動力學與交互作用#

多數抗精神病藥經肝臟 CYP450 代謝（ziprasidone 主要經醛氧化酶；paliperidone 多以原形由尿排除）。

吸菸誘導 CYP1A2，降低 clozapine 與 olanzapine 的血中濃度。病人開始或停止吸菸時須留意劑量調整。

ziprasidone、iloperidone 與 quetiapine 可延長 QTc，與其他延長 QTc 藥物併用須謹慎。

輔助與心理社會治療#

• 輔助藥物：抗膽鹼藥（benztropine、trihexyphenidyl、diphenhydramine）治療 EPS；β 阻斷劑（propranolol）治療靜坐不能；SSRIs 為憂鬱症狀首選但可能升高 clozapine、olanzapine、haloperidol 濃度；情緒穩定劑用於情感性成分。
• 心理社會治療：作為藥物輔助，包括社交技巧訓練、認知行為治療、認知矯正、家屬衛教、支持性就業與 ACT 等，可降低復發並改善功能。

結果評估#

• 症狀監測：常用 PANSS、BPRS、CGI、CDSS 等量表，於換藥或調整劑量時規律使用。
• 副作用監測：起始前與治療中規律測量姿勢性血壓與生命徵象；詢問泌乳素相關副作用；基線檢查體重、空腹血糖與血脂，12 週後及之後每年複查（高風險者更頻繁），必要時可用 metformin 協助體重控制。
• clozapine 治療須依規定監測 ANC（前 6 個月風險最高）。鼓勵病人每年接受身體、婦科與眼科檢查。