物質相關疾患（substance-related disorders, SUDs）在全球極為普遍。藥物治療在部分物質相關疾患中扮演角色，涵蓋中毒（intoxication）、戒斷（withdrawal）與長期防復發三個面向。本章聚焦於常見的物質相關疾患，包括酒精、鴉片類（opioids）、中樞神經系統興奮劑（CNS stimulants）、大麻素（cannabinoids）與菸草。

流行病學與病因#

美國全國藥物使用與健康調查（National Survey on Drug Use and Health, NSDUH）以 12 歲以上代表性樣本估計合法與非法物質的年盛行率。

• 2015 年逾半數（51.7%）美國人報告過去一個月使用酒精，近四分之一（24.9%）有狂飲（binge drinking，男性一次 5 杯以上、女性 4 杯以上）行為。
• 約 23.9% 為現用菸草者；十分之一報告使用非法藥物，以大麻與處方止痛藥最為常見。
• 海洛因（heroin）過去一個月使用率雖低（0.1%），但鴉片類藥物濫用持續為重大公共衛生問題。

大多數人接觸這些藥物會有愉悅感，但並非人人成癮。為何少數人濫用而多數人不會，與基因、環境與文化等複雜因素有關。

病理生理#

報償路徑#

幾乎所有濫用物質都會活化同一條腦部報償路徑，其核心為起源於腹側被蓋區（ventral tegmental area, VTA）、投射至伏隔核（nucleus accumbens, NA）與前額葉皮質（prefrontal cortex, PFC）的中腦皮質邊緣多巴胺（dopamine, DA）路徑。此報償迴路平時用以強化進食、社交、生殖等促進存活的行為，但在易感個體反覆用藥後會遭破壞。

神經適應#

急性用藥的愉悅感可由報償路徑活化解釋，但慢性使用（可能導致物質相關疾患）則與腦內的神經適應（neuroadaptation）有關。成癮常被描述為三階段的循環：

• 狂飲／中毒（binge/intoxication）：藥物的急性報償效應。
• 戒斷／負向情緒（withdrawal/negative affect）：慢性使用導致 DA 神經傳遞普遍下降、促腎上腺皮質素釋放因子（corticotropin-releasing factor, CRF）增加。
• 預期／渴求（preoccupation/anticipation）：DA 以外的神經傳遞物（如延伸杏仁核中升高的 CRF、正腎上腺素、麩胺酸）促成持續用藥以緩解不適。

物質可得性、心理壓力與環境觸發因子（如看到白色粉末或回到取得藥物的地點）皆會提高復發風險。

臨床表現與診斷#

依《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）評估慢性使用者是否符合物質相關疾患。成癮的核心在於對物質使用失去控制或使用變得強迫性。DSM-5 將症狀數量分為輕度（2–3 項）、中度（4–5 項）、重度（≥ 6 項）。

常用評估工具包括成癮嚴重度指標（Addiction Severity Index, ASI，七大問題領域的黃金標準工具）、酒精使用疾患篩檢測驗（AUDIT，分數 ≥ 8 提示酗酒）、CAGE 問卷、臨床機構戒斷評估—酒精修訂版（CIWA-Ar，酒精戒斷黃金標準）與臨床鴉片戒斷量表（Clinical Opiate Withdrawal Scale, COWS）。

中毒徵象#

• 酒精：依血中酒精濃度（blood alcohol concentration, BAC）由欣快、去抑制，進展至共濟失調、嗜睡、昏迷與呼吸抑制。
• 鴉片類：瞳孔縮小（miosis）、欣快、呼吸與心跳變慢、低血壓、便祕。
• 興奮劑：情緒高昂、焦慮、妄想、幻覺、高熱、心搏過速、高血壓、心律不整、橫紋肌溶解、抽搐。
• 大麻素：焦慮、判斷力受損、動作協調障礙、結膜充血、口乾、食慾增加。

戒斷徵象#

戒斷症狀通常與該物質急性效應相反（如酒精為中樞抑制劑，戒斷則呈高度警覺反應）。酒精戒斷可進展至抽搐（高峰約 24 小時）與震顫性譫妄（delirium tremens, DTs，72–96 小時）。

治療總則#

物質相關疾患無法僅靠藥物治癒。藥物可緩解中毒效應、減輕戒斷症狀，或降低渴求與復發機率，但永遠是心理社會治療的輔助手段。

中毒症候群的治療#

酒精中毒#

多數輕至中度中毒只需提供安全環境與支持照護。BAC 通常以每小時 15–20 mg/dL 速率下降。

• 意識受損者經靜脈（IV）或肌肉（IM）給予 thiamine 100 mg/day 至少 3 天；疑似低血糖時應先給 thiamine 再給含葡萄糖輸液，以免誘發急性 Wernicke 症候群。
• 抗精神病藥會降低抽搐閾值，宜避免；激躁嚴重時可酌用口服或 IM 抗精神病藥。
• benzodiazepines 鎮靜在合併酒精時可能造成危險甚至致命的呼吸抑制。

鴉片類中毒#

鴉片類過量可致命，務必確保呼吸道暢通與通氣。naloxone 0.4–2 mg IV，每 2–3 分鐘重複至最多 10 mg；無 IV 管路時可改 IM、皮下或鼻內（IN）。naloxone 作用較多數鴉片類短，可能需重複給藥，否則病人可能在無症狀間期後陷入心肺停止。

naloxone 可在鴉片類依賴者誘發戒斷。FDA 已核准自動注射器與鼻內 naloxone 作為「攜帶式」用途，多數州允許分發給第三方或第一線人員。

興奮劑（古柯鹼、安非他命）中毒#

治療目標為處理高熱、高血壓、心律不整、胸痛、中風與抽搐等併發症。benzodiazepines、aspirin、nitroglycerin、nitroprusside 與 phentolamine 為建議用藥。

美國心臟協會指引指出，古柯鹼相關胸痛急性期不建議使用 β 阻斷劑，因未對抗的 α 受體介導血管收縮可能惡化胸痛與高血壓。

大麻素中毒#

無確立的治療建議，以症狀治療為主。強效合成大麻素可能需積極使用 benzodiazepine 處理強烈焦慮或精神病症狀。

戒斷症候群的治療#

目標為確保病人安全與舒適，並順利轉銜至長期維持治療，戒斷後應強力建議轉介專科治療。

酒精戒斷#

• 單純性戒斷：以 CIWA-Ar 評估，分數 ≥ 8–10 為用藥門檻。benzodiazepines 為首選；lorazepam、diazepam、chlordiazepoxide 最常用，可採症狀觸發或負荷劑量策略。
• lorazepam 不代謝為活性產物、經腎排除，在肝功能不明或受損時較佳；diazepam 與 chlordiazepoxide 半衰期長、具活性代謝物，常提供自然減量。
• thiamine 50–100 mg/day（IV 或 IM）以預防或治療神經併發症。
• 複雜性戒斷：戒斷抽搐與 DTs 為醫療緊急狀況，需住院並以 benzodiazepines 為首選。DTs 嚴重激躁且對 benzodiazepine 無反應時可加用 haloperidol。

避免用 phenytoin 預防或治療酒精相關抽搐，因其作用於鈉離子通道，而非直接矯正酒精戒斷的 GABA 與麩胺酸異常。

鴉片類戒斷#

單純鴉片類戒斷致死罕見，但合併內科併發症會增加風險。可採鴉片類替代或症狀導向治療。

• 鴉片類替代：methadone（完全 µ 受體致效劑）為治療鴉片類使用疾患的黃金標準，但戒斷治療須轉介聯邦核可計畫。一般臨床多採 buprenorphine（部分 µ 受體致效劑）。
• buprenorphine 常與 naloxone 併用（舌下錠/膜、口頰膜）；naloxone 經舌下與口頰吸收差，作用是阻止注射濫用。除孕婦或對 naloxone 過敏者外，建議使用 buprenorphine 加 naloxone 劑型。
• 啟動 buprenorphine 須病人已處於中至重度戒斷（末次鴉片類至少 12–24 小時前），否則可能因其高親和力置換完全致效劑而誘發戒斷。
• 症狀導向治療：失眠用 trazodone、疼痛用 acetaminophen、正腎上腺素過度活化用 clonidine、腹絞痛用 dicyclomine、腹瀉用 loperamide。

興奮劑戒斷#

主要併發症為深度憂鬱與自殺意念，主要目標為自殺預防。除非自殺風險需住院，多可於門診以心理支持處理；藥物治療結果不一致，不建議常規使用。

大麻素戒斷#

症狀以行為層面為主（焦慮、易怒、睡眠異常），無 FDA 核可專用藥物，以行為症狀管理為主。

物質相關疾患的長期治療#

藥物治療永遠是心理社會治療的輔助。心理治療為核心介入，常用認知行為治療、動機強化治療等。維持治療藥物機轉分為三類：致效劑替代、拮抗劑阻斷、與間接機轉的防復發藥物。

酒精使用疾患#

FDA 核准 naltrexone（口服與長效針劑）、acamprosate 與 disulfiram；指引以 naltrexone 與 acamprosate 為一線。

• naltrexone：競爭性鴉片受體拮抗劑，降低酒精攝取、渴求與酒精誘發的欣快（減少正向強化）。50 mg/day（範圍 25–100 mg），長效針劑 380 mg 每月一次。因可肝毒性，建議基線與定期肝功能檢查；會阻斷鴉片類止痛效果，鴉片類依賴者須末次使用後 7–10 天且尿篩陰性才給藥。
• acamprosate：麩胺酸 NMDA 受體拮抗劑，矯正慢性酒精後的麩胺酸／GABA 失衡。666 mg 口服每日三次，經腎排除，重度腎功能不全（CrCl ≤ 30 mL/min）禁用。
• disulfiram：不可逆抑制乙醛脫氫酶，使乙醛蓄積，飲酒後產生不適的 disulfiram–乙醇反應以嚇阻飲酒。起始 250 mg/day，療效仰賴順從性。心血管／腦血管疾病、對 thiuram 衍生物或 metronidazole 過敏者禁用；可能神經病變、精神病與肝毒性，需基線與定期監測。

鴉片類使用疾患#

methadone 與 buprenorphine 為一線維持治療（藥物輔助治療）。methadone 維持治療僅能於聯邦核可的鴉片類治療計畫（OTP）提供；診間鴉片類治療（OBOT）專用 buprenorphine（多含 naloxone）。有效維持劑量通常為 8–24 mg/day，長者與肝功能不全者宜由低劑量開始。長效 naltrexone 針劑亦獲核准用於防復發。

大麻素與興奮劑使用疾患#

兩者皆無經證實的藥物治療。興奮劑使用疾患可考慮 topiramate、disulfiram、modafinil 作為合併心理社會治療的選項。

菸草戒除#

• 非藥物：行為治療提高戒斷率，可用 5A 模式（Ask、Advise、Assess、Assist、Arrange）。
• 藥物（一線）：尼古丁替代療法（nicotine replacement therapy, NRT）、bupropion 緩釋（SR）與 varenicline。
• NRT 為替代治療，妊娠分級 D，孕婦原則上鼓勵不用藥戒菸。bupropion 阻斷 DA 與 NE 再回收，於抽搐疾患、飲食疾患及酒精／鎮靜安眠藥戒斷者禁用。varenicline 為 α4β2 尼古丁乙醯膽鹼部分致效劑。
• bupropion SR 與 varenicline 用於戒菸時皆曾與精神症狀有關。

吸菸（而非 NRT）會誘導 CYP1A2，加速 theophylline、olanzapine 等受質代謝。病人開始或停止吸菸時，可能需調整這些受質劑量。

結果評估#

• 中毒與戒斷：監測血壓、心率、呼吸、體溫與精神狀態，並以驗證量表追蹤戒斷反應。
• 長期成效分三大面向：減少物質使用、減少相關問題、改善心理社會功能。未達完全戒斷者可量化使用量。
• 監測哨兵事件（如心肺停止、抽搐、自行離院、暴力、使用約束）以評估體系成效，並在適當時將病人轉銜至正式治療。