頭痛（headache）是常見的醫療主訴，約 50% 成人每年至少經歷一次頭痛。即使持續或復發，頭痛通常為良性的原發性狀況；續發性頭痛由潛在醫療疾患引起，可能為醫療急症。本章聚焦原發性頭痛。國際頭痛學會（International Headache Society, IHS）將原發性頭痛分為偏頭痛（migraine）、緊張型頭痛（tension-type headache, TTH）以及叢發性頭痛與其他三叉神經自主神經頭痛。
流行病學#
- 偏頭痛：美國成人 3 個月盛行率估計 14.2%，女性（19.1%）高於男性（9%），18 至 44 歲女性最高（23.5%）；性別差異被認為與荷爾蒙差異有關。
- 緊張型頭痛：最常見的原發性頭痛，可分發作性或慢性，整體盛行率約 86%，女性多於男性，發生率上升至約 40 歲後開始下降。環境因素而非基因傾向扮演核心角色，發作性平均每月 3 天，慢性 TTH 定義為一個月 15 次以上。
- 叢發性頭痛：罕見但嚴重，終生盛行率估計每 10 萬人 124 例，男性較多，最常於 20 至 40 歲發病。有基因傾向，且常有抽菸、咖啡因攝取與酗酒史。發作為使人衰弱的單側頭痛，成串發作可長達數月，但可緩解數月或數年。
病因與病理生理#
偏頭痛#
確切機轉仍不明，但僅以血管變化解釋疼痛已不被接受。神經元病因為目前主要機轉—相信抑制的神經元電位活動擴散過腦部產生短暫神經功能障礙。頭痛疼痛可能源於三叉血管系統（trigeminovascular system）的代償性過度活動：三叉感覺神經活化釋放血管活性神經肽（如降鈣素基因相關肽〔CGRP〕、神經激肽 A、substance P），在腦血管結構周圍產生無菌性發炎反應而引發疼痛。偏頭痛的病生理最可能源於血清素（serotonin）與正腎上腺素（noradrenergic）神經元對傷害感受與血管張力調節的失衡。
緊張型頭痛#
機轉不清楚且可能多因，但主要假說為對源自顱周肌筋膜的周邊傷害感受輸入的中樞致敏。持續肌肉收縮並非疼痛唯一成因；肌肉壓痛顯著但僅反映對疼痛的敏感度增高。TTH 疼痛相信源於 CNS 疼痛處理失調而誤判頭部肌肉與組織的訊號。
叢發性頭痛#
屬三叉神經自主神經頭痛，特徵為交感神經活性不足合併副交感神經活化。與偏頭痛相似，相信因血管活性神經肽釋放與神經性發炎。一假說為下視丘功能障礙（因晝夜或季節性神經體液平衡變化）造成頭痛週期性。血清素影響下視丘與三叉系統的神經元活性，可能參與病生理；高海拔暴露誘發叢發性頭痛亦暗示低血氧的角色。
臨床表現與診斷#
偏頭痛#
偏頭痛為復發性頭痛，嚴重到干擾日常功能，分為有預兆（with aura）與無預兆（without aura）。預兆是攻擊前或攻擊時的短暫局部神經症狀，常為波狀線條或斑點，亦可為盲點（scotoma）。可由行為、環境、飲食與荷爾蒙變化觸發，亦可由 tyramine、aspartame、味精與亞硝酸鹽攝取觸發。每月 ≥ 15 天且持續 3 個月以上而無止痛藥過度使用者為慢性偏頭痛；嚴重失能且持續超過 72 小時為偏頭痛重積狀態（status migrainosus）。
- 無預兆偏頭痛：下列兩項以上—疼痛因身體活動加重、單側、搏動性、中至重度；頭痛時出現噁心嘔吐、畏光與畏聲之一以上；持續 4 至 72 小時。診斷需 5 次以上發作符合準則。
- 有預兆偏頭痛：無運動無力下出現視覺、感覺、語言、運動、腦幹或視網膜症狀之一以上；預兆逐漸擴散至少 5 分鐘、單一預兆持續 5 至 60 分鐘、至少一預兆單側、預兆於 60 分鐘內伴隨或後接頭痛。診斷需 2 次以上發作。
緊張型頭痛#
TTH 疼痛與偏頭痛不同，通常為輕至中度、非搏動、雙側，描述為頭部周圍帶狀緊束或壓迫感，無短暫神經缺損，全身症狀罕見。診斷準則：下列兩項以上且不因例行身體活動加重—雙側、非搏動、輕或中度；無噁心嘔吐（可厭食）；畏光或畏聲之一（非兩者）；持續 30 分鐘至 7 天；需 10 次以上發作平均每月少於 1 天。每月超過 15 天、持續 3 個月以上且無藥物過度使用者為慢性 TTH。
叢發性頭痛#
疼痛與偏頭痛和 TTH 不同，為嚴重、間歇、短暫，常於夜間發作但每日可多次，通常單側但非搏動性，無預兆，疼痛強度早期達高峰。描述為爆炸性、極度劇烈，俗稱「自殺頭痛」。可見副交感過度活性的特徵（同側結膜充血、流淚、流鼻水、出汗），病人傾向激動不安而非如偏頭痛尋求安靜。診斷：至少一項自主症狀（流淚、鼻塞/流鼻水、眼瞼水腫、前額或臉部出汗/潮紅、耳脹、瞳孔縮小及/或眼瞼下垂），或不安/激動感；未治療持續 15 至 180 分鐘；發作頻率隔日一次至每日 8 次；需 5 次以上發作。
下列頭痛「紅旗」徵象需緊急醫療評估與進一步診斷：新發突發及/或嚴重疼痛、定型疼痛模式惡化、全身徵象（發燒、體重減輕、加速性高血壓）、局部神經症狀（典型視覺或感覺預兆以外）、視乳突水腫、咳嗽/用力/Valsalva 誘發的頭痛、懷孕或產後、癌症與 HIV 等感染與免疫缺陷疾患的病人、癲癇。
治療#
治療目標#
- 偏頭痛：短期目標為快速止痛使病人恢復正常活動；長期目標為預防復發並減輕嚴重度。
- TTH：減輕疼痛，長期避免止痛藥過度使用與依賴。
- 叢發性頭痛：短期快速止痛；可能需預防治療以減少叢發系列內的頻率與嚴重度，並達延遲或消除復發週期的長期目標。
整體策略#
第一線藥物包括非類固醇與鴉片類止痛藥及血清素受體致效劑（triptans）。急性頭痛應及早開始藥物治療以阻斷疼痛強化並改善反應。長期管理著重生活型態調整與非藥物選項；若頭痛嚴重且頻繁則需預防性藥物治療。
非藥物治療#
成功管理仰賴完整衛教。以「頭痛日記」記錄頻率、持續時間、嚴重度、可能誘因與藥物反應，提供有益資訊。應限制接觸誘因（行為如壓力、疲倦、月經/更年期、睡眠過多或不足；環境如閃光、高海拔、強烈氣味；食物如酒精、咖啡因、巧克力、含味精/亞硝酸鹽/aspartame/tyramine 食物；藥物如雌激素、nitrates、theophylline）。急性時休息於黑暗安靜處可減輕嚴重度。生物回饋、放鬆治療與認知行為訓練有效；針灸效益不一致；應建議節制酒精與戒菸。
藥物治療—偏頭痛#
- 止痛藥：aspirin、NSAIDs、acetaminophen 及含咖啡因（含或不含鴉片類）的複方，為輕至中度急性偏頭痛的初始選擇。若無效且頭痛嚴重，則用偏頭痛特異藥物（triptans）。應及早中止治療；因偏頭痛伴腸道停滯與吸收不良，可能需較大口服劑量，或採鼻內、非經腸、直腸給藥。
- Triptans：抑制三叉神經叢的神經傳遞並活化腦幹血清素 1B/1D 路徑調節傷害感受，並減少血管活性神經肽釋放。有鼻內、皮下與口服（含口溶錠）劑型。各藥療效相當但反應因人而異—對一種無反應可換另一種再判定為無反應。起效通常 2 至 4 小時，療效與劑量相關。最常見副作用為頭暈、溫熱感、胸悶、噁心與感覺異常；罕見可因血管收縮誘發缺血性血管事件。
Triptans 避免用於伴神經局部性的偏頭痛、先前中風史、控制不良的高血壓或不穩定心絞痛者；於懷孕相對禁忌。心血管風險增加者首劑應在醫師直接監督下給予。Triptans 不應與 ergotamine 併用，依 triptan 半衰期至少間隔 24 小時。
- Ergotamine 衍生物：對血清素受體作用類似 triptans，並影響腎上腺素與多巴胺受體。ergotamine tartrate 與 dihydroergotamine（DHE）最常用，止痛起效 4 小時內。非經腸給藥時常併用止吐劑。對血管事件風險者同樣需注意。
- 階梯式照護與藥物過度使用頭痛：建議發作內由非特異到特異藥物的階梯式照護；一旦確立對常見止痛藥頑固，triptans 應作初始治療。藥物過度使用頭痛（medication overuse headache, MOH）發生於每月使用 ergotamines、triptans、鴉片類或複方超過 10 天，或非特異止痛藥超過 15 天。難治劇痛入院者可能需 IV metoclopramide 加 DHE。
藥物治療—緊張型頭痛#
多數發作性 TTH 者不就醫，以成藥止痛藥（acetaminophen 與 NSAIDs）緩解。急性發作可受益於外用止痛（冰敷）或物理操作（按摩），但非藥物證據不一致；放鬆技巧可減少頻率與嚴重度。疼痛未緩解時需處方強度 NSAID 或 acetaminophen 加鴉片類，但應限制較強效止痛藥頻率以防依賴與 MOH。頻繁 TTH 者應考慮預防治療。
藥物治療—叢發性頭痛#
叢發性頭痛對許多急性偏頭痛治療有反應，但需初始預防治療以限制系列內復發頻率。
- 高流量氧氣：叢發性頭痛特異治療—100% 氧氣以 12 至 15 L/min 經非再呼吸面罩約 15 分鐘；未中止可再治療，短期使用無長期副作用。
- 氧氣不完全有效或不易取得時用藥物。triptans 安全有效（鼻內或皮下 sumatriptan、鼻內 zolmitriptan）；口服 triptans 起效延遲可能限制其於急性叢發性頭痛的應用。對 triptans 與 ergotamine 因缺血性血管疾病禁忌者，octreotide（somatostatin 類似物，無血管收縮作用，主要副作用為腸胃不適）可能有助。叢發性頭痛控制不佳時，IV 給予後口服逐減的糖皮質類固醇有效。
頭痛預防藥物治療#
當頭痛頻繁或嚴重、出現顯著失能、頻繁使用止痛藥，或急性治療發生不良事件時，建議預防。
- 偏頭痛預防（無共識最佳初始治療，個別化選擇）：
- β 阻斷劑：長期主流，未具其他適應症者需謹慎調量。反應性氣道疾病為相對禁忌，心臟傳導障礙者需密切監測；併用 propranolol 時 rizatriptan 限 5 mg（最高 15 mg/day）。
- 鈣離子通道拮抗劑：β 阻斷劑不耐受時常用，無 FDA 適應症且療效不一。lisinopril 與 candesartan 顯示可能療效。
- 抗憂鬱藥：低劑量 amitriptyline 等三環抗憂鬱藥（TCAs）有確立療效，因鎮靜常於夜間給予；SNRI 中僅 venlafaxine 顯示可能療效。FDA 對血清素類抗憂鬱藥與 triptans 併用因罕見血清素症候群有爭議性警告。
- 抗癲癇藥：valproic acid 與 topiramate 核准用於偏頭痛預防。topiramate 尤適用於代謝症候群、糖尿病與血脂異常者（不易致 valproic acid 常見的體重增加），副作用含感覺異常、疲倦、厭食、噁心與認知障礙，可緩慢調量與充分水合緩解。
- 月經型偏頭痛：可於月經前開始 NSAIDs 預防，無反應者試 triptans；frovatriptan、naratriptan、zolmitriptan 可於月經開始前 2 至 3 天起始。OnabotulinumtoxinA 獲准用於慢性偏頭痛但證據衝突。補充替代療法如 Petasites（款冬）、riboflavin、MIG-99（小白菊）證據有限。
- TTH 預防：策略同偏頭痛預防，TCAs 為慢性治療主流；血清素致效劑療效存疑；肌肉鬆弛劑常作預防介入；壓力減壓技巧特別有效。
- 叢發性頭痛預防：鈣離子通道阻斷劑 verapamil 為主流，發作期 240 至 360 mg/day，通常需 4 至 6 週見效；副作用含胃食道逆流加重與便秘，心肌疾病者謹慎（負性肌力與變時性抑制）。verapamil 為 CYP3A4 中度抑制劑，應避免與 eletriptan 併用。lithium 為另一有效治療，個別化至低血清濃度（0.4–0.8 mEq/L），併用 thiazide、NSAIDs、ACEIs 或 ARBs 禁忌。可能建議睡前給藥。
特殊族群#
- 兒童與青少年：偏頭痛常見且青春期盛行率上升，診斷因表達能力有限而困難。共識建議 ibuprofen 有效、acetaminophen 可能有效（6 歲以上）；aspirin 因 Reye 症候群風險避免使用。triptans 中僅 rizatriptan 核准 6 歲以上、almotriptan 核准 12 歲以上。預防研究不足，建議非藥物介入與誘因辨識避免。
- 懷孕：頭痛常見（與荷爾蒙變化相關），以 TTH 為主，偏頭痛通常頻率下降。因頭痛不致胎兒傷害，應避免反射性用藥。標準非藥物治療常已足夠。acetaminophen 對孕婦與胎兒安全；NSAIDs 第三孕期晚期避免（防動脈導管早閉）；鴉片類為次線且不可長期使用（母體依賴與新生兒急性戒斷）。中樞性止吐劑安全可作輔助。難治頭痛可能需皮質類固醇（prednisone 與 methylprednisone 較佳，於胎盤代謝）。triptans 相對禁忌（若考慮，sumatriptan、naratriptan、rizatriptan 孕期安全證據最多）；ergot 化合物嚴格避免（可誘發子宮收縮與胎盤缺血）；偏頭痛預防謹慎考慮。
結果評估#
- 急性管理：監測 2 至 4 小時內疼痛改善與 3 至 4 小時內恢復正常功能；未達控制可能需額外治療。
- 慢性預防管理：每數週至數月監測整體頭痛狀態改善，預期頻率緩慢下降，尋求治療過程中減少 50% 以上發作頻率。鼓勵以頭痛日記追蹤。
- 不良反應監測：NSAIDs 或 octreotide 的腸胃影響、triptans 的血管收縮症狀、ergotamine 的噁心與血管問題；β 阻斷劑者監測反應性氣道疾病與心臟傳導障礙；TCAs 監測鎮靜與抗膽鹼作用；鈣離子通道阻斷劑監測胃食道逆流與便秘；lithium 監測顫抖、腸胃不適與倦怠。
- 新藥起始後 4 週內安排追蹤評估療效；當症狀辨識增加且預防與治療藥物到位後，追蹤可漸減頻率（每 3 至 6 個月）。