國際疼痛研究學會（International Association for the Study of Pain, IASP）將疼痛（pain）定義為「與實際或潛在組織損傷相關，或以此類損傷描述的不愉快感覺與情緒經驗」。疼痛是上行與下行神經元、生化、生理與心理過程複雜交互作用的淨效應，可影響睡眠、思考、情緒與日常生活。疼痛無可靠的客觀標記，因此病人是唯一能描述其疼痛強度與性質的人。

流行病學與病因#

多數人一生中皆會經歷疼痛，且疼痛是多種疾病的症狀，故確切盛行率難以判定。65 歲以上承受顯著的疼痛負擔，60 歲以上盛行率為 60 歲以下的兩倍；社區長者 25% 至 50% 受疼痛所苦，安養機構中更為常見。美國疼痛總成本估計每年 5600 至 6350 億美元，約半數為醫療直接成本，半數為生產力損失。

疼痛管理的挑戰#

儘管日益重視，疼痛在醫院、長照機構與社區常治療不足。障礙包括害怕對鴉片類藥物成癮或文化信念；老人可能因認為疼痛須忍受、害怕後果、難以理解醫療術語等而不報告疼痛。對適當疼痛管理的關注須與鴉片類藥物誤用、濫用與轉售的關注取得平衡。

自 1990 年代起鴉片類藥物的使用、濫用與不良反應已達流行程度。美國人口僅佔全球 4.6%，卻使用全球 69% 的鴉片類供應。近 15 年處方鴉片類相關死亡與非法鴉片類過量增加。CDC 與 ASIPP 已發布指引，以確保病人取得更安全有效的慢性疼痛治療，同時減少誤用、濫用或過量人數。

病理生理#

疼痛類型#

• 傷害感受性疼痛（nociceptive）：對皮膚、骨、肌肉、結締組織、血管與內臟的傷害感受器（熱、化學或機械性）有害刺激的暫時性反應，為防止進一步組織損傷的關鍵生理功能。
• 發炎性疼痛（inflammatory）：組織損傷發生後，身體由防護有害刺激轉為保護受傷組織，發炎反應造成疼痛過敏以防觸碰或移動受傷部位直到癒合。
• 神經病變性疼痛（neuropathic）：與周邊或中樞神經系統（CNS）損傷或病理改變相關的自發性疼痛與疼痛過敏。
• 功能性疼痛（functional）：因 CNS 對正常刺激的異常處理而產生的疼痛敏感，如纖維肌痛與大腸激躁症。

疼痛機轉#

傷害感受器受刺激後，組織損傷釋放 bradykinin、serotonin、potassium、histamine、prostaglandins 與 substance P 等物質，進一步致敏或活化傷害感受器，產生動作電位（轉導）沿有髓鞘的 Aδ 纖維（第一、快、銳痛，活化背角的 AMPA 受體）與無髓鞘的 C 纖維（第二痛，鈍、痠、灼熱、瀰漫）傳至脊髓，於背角釋放 glutamate、substance P、降鈣素基因相關肽，繼續沿脊髓傳至視丘（中繼站）並至皮質感知疼痛。

疼痛調節（抑制傷害感受訊號）可發生於背角（閘門控制理論，支持反刺激劑與經皮電神經刺激〔TENS〕的效果），亦透過內源性鴉片系統（endorphins 作用於 µ、δ、κ 受體）與來自腦部的下行抑制路徑（內源性鴉片、serotonin、norepinephrine、GABA、neurotensin）。認知行為治療（轉移、放鬆、引導意象）可藉改變皮質疼痛處理而降低感知。

正常時 NMDA 受體被鎂阻斷；重複神經去極化解除鎂阻斷，鈣與鈉流入造成過度興奮與訊號放大。C 纖維持續輸入與 substance P、glutamate 增加活化 NMDA 受體，此過程稱為 windup，增加背角神經元數目與反應性，導致觸誘痛（allodynia）、痛覺過敏（hyperalgesia）與擴散至未受傷組織。windup 支持未治療的急性疼痛可導致慢性疼痛、疼痛過程具可塑性的觀點。

臨床表現與診斷#

疼痛分類#

疼痛分為急性與慢性兩大類。

• 急性疼痛：因損傷或手術而起，通常自限、隨損傷癒合消退（亦稱適應性疼痛）。未治療可產生生理症狀（呼吸過速、心搏過速、交感活性增加如蒼白、出汗、瞳孔擴大），並造成心理壓力與免疫功能受損。體性疼痛源於皮膚、骨、關節、肌肉與結締組織損傷，通常局限於損傷處；內臟疼痛涉及內臟神經損傷，呈瀰漫、分化不良且常為轉移痛。除頭部或腹部損傷（疼痛可協助鑑別診斷）外，急性疼痛應積極治療，即使診斷尚未確立。
• 慢性疼痛：持續超過預期癒合時間且無生理意義（亦稱適應不良），可為間歇或持續。四大主要影響為身體功能、心理改變、社會後果與社會層面後果。管理應為多模式（multimodal）。
  • 慢性惡性疼痛：與進行性、通常危及生命的疾病（癌症、AIDS、進行性神經疾病、末期器官衰竭、失智）相關，目標為緩解與預防；因疾病末期性質，耐受性、依賴與成癮通常非考量重點。
  • 慢性非惡性疼痛：與危及生命疾病無關、癒合期後持續超過 6 個月，如下背痛、骨關節炎；成因眾多使治療複雜，初始保守但心理健康者可能使用較強效的鴉片類。
  • 神經病變性疼痛：屬慢性非惡性疼痛，分周邊（糖尿病、HIV、化療所致遠端多發性神經病變）與中樞（中樞性中風痛、三叉神經痛、複雜性局部疼痛症候群〔CRPS〕）。症狀為刺痛、灼熱、放電、刺戳、電擊樣或放射痛。

疼痛評估#

有效疼痛管理始於完整準確的評估，但缺乏規律評估與再評估仍是疼痛處理不當的問題。應採以病人為中心的方法，完整病史（醫療、家族、心理）與理學檢查評估疼痛來源與相關因素，並評估疼痛特性（PQRST：緩解/誘發、性質、放射、嚴重度、時間）、緩解努力與過去治療的療效與副作用。慢性疼痛尤須評估心理狀態（憂鬱等共病常見）與藥物酒精史（成癮風險）。

評估工具：

• 評分量表：依病人溝通能力選擇。數字量表 0–10（1–3 輕、4–6 中、7–10 重）廣用；視覺類比量表（VAS）；對難以給數字者用類別量表（描述詞語、Wong–Baker 臉譜量表）。

• 多面向工具：Brief Pain Inventory、McGill Pain Questionnaire、Neuropathic Pain Scale 等較耗時。PEG（疼痛強度、生活享受、一般活動）為 CDC 建議的超簡短工具，為三項分數平均。
• 特殊族群：兒童 3–4 歲可訪談，VAS 適用於 7 歲以上，4–7 歲用物件/顏色/臉譜量表，3–4 歲以下用行為或生理指標。老人認知完整或輕度失智可用上述量表；中重度失智或無語言者用疼痛行為觀察（PAINAD 工具）。

治療#

治療目標#

急性疼痛目標為預防、減少及/或消除疼痛；慢性疼痛可能無法消除，目標著重於改善或維持功能能力與生活品質。

整體策略#

有效治療包含評估疼痛的成因、持續時間與強度，並選擇適當治療方式。兩種常見選藥方法：依疼痛嚴重度與依疼痛機轉。

• 依嚴重度選藥：應儘量選擇最低效力的口服止痛藥。源自 WHO 止痛階梯—輕至中度疼痛以非鴉片類止痛藥治療；中度疼痛常用中效鴉片類加 acetaminophen（APAP）或非類固醇消炎藥（NSAIDs）；重度疼痛建議強效鴉片類。過程中視需要加入輔助藥物管理副作用並增強止痛。手術前可在無痛時用藥以減少周邊與中樞致敏。
• 依機轉選藥：以 NSAIDs 治療發炎性疼痛為例。因多種機轉常並存，多模式方法以針對各機轉似屬合理。

非藥物治療#

• 心理介入：可減少疼痛與相關焦慮、憂鬱、恐懼與憤怒。急性疼痛用意象、轉移；慢性疼痛用放鬆、生物回饋、認知行為治療、心理治療、支持團體與靈性諮商。
• 物理治療：熱、冷、水、超音波、TENS、按摩與治療性運動，用於多種肌肉骨骼狀況。

非鴉片類止痛藥#

• Acetaminophen（APAP）：止痛與退燒，常為輕至中度疼痛初始治療，並為下背痛與骨關節炎首選。機轉為抑制 CNS 前列腺素合成並阻斷周邊疼痛訊號。常規劑量耐受良好，藥物交互作用少（劑量 > 2000 mg/day 可增強 warfarin 抗凝反應）。正常腎肝功能者最大建議劑量 4000 mg/day；過量或過度使用、肝炎、慢性飲酒、酗酒或禁食者肝毒性風險增加，這類及腎肝功能不全者最大劑量應減 50%–75%。
• Aspirin 與其他水楊酸鹽：具止痛、退燒、消炎作用，抑制環氧合酶（COX-1 與 COX-2）防止前列腺素合成。對輕至中度疼痛有效，但腸胃刺激與出血（直接黏膜作用與不可逆血小板抑制，低劑量亦可）限制其頻繁使用。非乙醯化水楊酸鹽腸胃與血小板風險較低，可用於 aspirin 過敏者。
• NSAIDs：對前列腺素介導狀況（類風濕性關節炎、經痛、術後疼痛）與骨轉移疼痛的輕至中度疼痛為首選，對神經病變性疼痛用處極小。各成員療效相當但個體反應差異大，足量試用 2 至 3 週後可換另一成員。ketorolac 因嚴重腸胃副作用使用限於 5 天。呈平坦劑量反應曲線（高劑量不增效但增不良反應）。腸胃不良反應高危者含老人、消化性潰瘍、凝血病變、併用高劑量類固醇者；腎毒性於老人、CrCl < 50 mL/min、容積不足或利尿劑者更常見。

所有處方非選擇性 NSAIDs 與 celecoxib 須加註心血管事件與腸胃出血風險增加的黑框警示。非選擇性 NSAIDs 的抗血小板作用可逆，併用可能因競爭性抑制 COX-1 而降低 aspirin 的心臟保護效果。有心血管風險者需用 NSAID 時，效益須大於風險並用最低有效劑量。

鴉片類止痛藥#

鴉片類為重度急性疼痛與癌症相關中至重度疼痛的首選，藉刺激 CNS 鴉片受體（µ、κ、δ）發揮止痛。純致效劑（morphine）結合 µ 受體，止痛隨劑量增加且無天花板效應；部分致效劑/拮抗劑（butorphanol、pentazocine、nalbuphine）有天花板劑量並可能使依賴純致效劑者出現戒斷症狀。選藥與途徑取決於疼痛嚴重度、體重、年齡、鴉片耐受性與共病（腎肝功能）。

• 劑量：約 70% 個體可從 10 mg/70 kg 靜脈（IV）morphine 或其當量獲得顯著止痛。鴉片初用者重度疼痛起始劑量為 IV morphine 5 至 10 mg 每 4 小時，初期應定時給藥；突破性疼痛備救援劑量為每日總量的 10%–20%。達止痛後若需數日以上可轉為控釋或長效鴉片類，初始長效時部分臨床醫師減總日劑量 25% 以減過度鎮靜。可能對止痛產生耐受需增量；長期使用會生理依賴，但正當疼痛病人除非有易感因子，成癮或心理依賴不太可能。
• 特定藥物：normeperidine（meperidine 活性代謝物）可致顫抖、肌陣攣、譫妄與癲癇，meperidine 不應用於老人、腎功能不全、使用病人自控止痛（PCA）者或間歇給藥超過 1 至 2 天。methadone 機轉獨特（µ 致效、NMDA 拮抗、抑制血清素與正腎上腺素回收），半衰期長（30 小時），重複給藥易累積使劑量換算困難並有呼吸抑制與 QT 延長心律不整之虞。tramadol 為合成鴉片類（µ 致效並抑制血清素與正腎上腺素回收），癲癇疾患或降低癲癇閾值藥物者增加癲癇風險，與血清素藥物併用可能誘發血清素症候群。

鴉片類非慢性疼痛的第一線治療。CDC 慢性疼痛鴉片類處方指引建議：優先採非藥物與非鴉片類；起始前訂定務實的疼痛與功能目標；起始時優先用即釋型而非緩釋/長效型；用最低有效劑量並對 ≥ 50 嗎啡毫克當量（MME）/day 謹慎再評估、避免 ≥ 90 MME/day；急性疼痛 3 天內常足夠、罕需超過 7 天；查詢州處方藥監測計畫（PDMP）、考慮提供 naloxone、避免與 benzodiazepines 併用。此指引不適用於癌症治療、安寧療護或臨終病人。

• 給藥途徑：口服與經皮最常見；口服起效約 45 分鐘，欲快速緩解可 IV 或皮下。不建議肌肉注射（注射處疼痛、吸收波動）。PCA 與脊髓內（硬膜外、鞘內）主要用於術後或頑固慢性疼痛。硬膜外劑量為 IV 的十分之一，鞘內為硬膜外的十分之一。
• 副作用管理：鎮靜、幻覺、便秘、噁心嘔吐、尿滯留、肌陣攣與呼吸抑制。最常見為鎮靜、噁心與便秘。呼吸抑制耐受性快速產生、臨床上少見。便秘無耐受性，建議以刺激性緩瀉劑與軟便劑預防；呼吸抑制可用 naloxone 0.4–2 mg IV 每 2–3 分鐘逆轉。
• 鴉片過敏：真正鴉片過敏罕見，不應與鴉片相關搔癢混淆；morphine 樣、meperidine 樣與 methadone 樣藥物間交叉敏感不太可能，對一類過敏時可選另一化學類別。
• 鴉片逐減：疼痛狀況已解決、長期使用、要求減量、缺乏臨床有意義改善、≥ 50 MME/day 無效或與 benzodiazepines 併用、物質使用障礙徵象、過量等情況應考慮，每週減 10% 以免戒斷。
• 等止痛劑量換算與鴉片輪替：換藥時以 10 mg 非經腸 morphine 為參考標準計算等止痛劑量，因交叉耐受不完全，建議計算值減 25%–50%（若因疼痛未控制則不需減）。換為 methadone 須依總 morphine 劑量採不同比例（如 < 100 mg 為 3:1、> 1000 mg 為 20:1）。鴉片輪替用於劑量升高（> 1 g morphine/day）失效時，以在止痛與不良反應間取得更佳平衡。

慢性疼痛的輔助藥物#

輔助止痛藥為有疼痛以外適應症但對疼痛（尤其神經病變性）有用的藥物，含抗癲癇藥（AEDs）、抗憂鬱藥、抗心律不整藥、局部麻醉劑、外用藥（capsaicin）等。神經病變性疼痛第一線建議 gabapentin 或 pregabalin、經皮 lidocaine 或三環抗憂鬱藥（TCAs）。SSRIs 副作用較少但對神經病變性疼痛似不如 TCAs；血清素正腎上腺素回收抑制劑（SNRIs，如 duloxetine、venlafaxine）成功用於糖尿病周邊神經病變（DPN）。建議逐步方法，慢性疼痛用定時而非按需給藥，每次只改一種藥。外用藥（capsaicin）可加入以減少口服用藥負擔。

補充與替代醫學#

疼痛是民眾尋求補充與替代醫學（complementary and alternative medicine, CAM）的最常見原因之一。多種膳食補充品被提出（SAM-e、薑、魚油、小白菊、γ-次亞麻油酸、glucosamine、chondroitin），其中 glucosamine 與 chondroitin 最受歡迎且證據最多；glucosamine 1500 mg/day 可減少骨關節炎疼痛並為 OARSI 建議。

結果評估#

• 常規疼痛評估對評價療效不可或缺。急性疼痛目標如「疼痛量表 < 3」或 PEG 量表減少 30%；慢性疼痛可用功能性目標（如「能與孫子玩遊戲」）。
• 依止痛方法與疼痛狀況定期評估目標達成，並評估不良藥物反應、藥物過敏與藥物交互作用。
• 每次就診或視病況急性程度更頻繁評估止痛效果與副作用，並滴定至達適當疼痛控制的劑量。