巴金森氏症（Parkinson disease, PD）是錐體外運動系統（extrapyramidal motor system）緩慢進行的神經退化性疾病。黑質（substantia nigra）中的多巴胺（dopamine）神經元主要受影響，其退化造成平順運動控制的破壞。PD 的主要特徵為靜止性顫抖、僵硬、運動不能/運動遲緩，以及姿勢不穩。本病無法治癒，治療目標為控制症狀並維持生活品質（quality of life, QOL）與功能。

流行病學與病因#

PD 影響約 100 萬名美國人，終生罹病風險為 1.5%。發病中位年齡為 60 歲，但約 10% 病人小於 45 歲；自診斷至死亡平均約 15 年。約 15% 病人有一等親罹病。

PD 神經元退化的病因不明，但老化為主要危險因子。細胞死亡可能源於氧化壓力、粒線體功能障礙、興奮毒性胺基酸與發炎性細胞激素增加、免疫系統失調、訊號介導凋亡與環境毒素。基因突變（如 LRRK2）與 PD 相關，可能預測早發或晚發。診斷前須排除多巴胺拮抗劑（抗精神病藥、metoclopramide、prochlorperazine 等止吐劑）引起的藥物性假性巴金森症—移除致病藥物通常可緩解症狀。有趣的是，吸菸或飲用咖啡、茶者經未知機轉顯示 PD 風險降低。

病理生理#

錐體外運動系統透過連接大腦皮質、基底核、視丘、小腦、網狀結構與脊髓神經元的路徑控制肌肉運動。PD 中多巴胺神經元喪失的黑質會送出神經纖維至紋狀體（corpus striatum，由尾核與包含蒼白球、殼核的豆狀核組成）。多巴胺神經元死亡時，多巴胺傳遞的訊息無法傳達至其他運動中樞，病人遂出現運動症狀。

• 診斷時黑質約 50% 至 60% 多巴胺神經元可能已失能，紋狀體神經元活性約已喪失 80%。
• CNS 與腸胃道的皮質路易體（Lewy bodies）與路易神經突可解釋部分非運動症狀。
• 邊緣系統中多巴胺與正腎上腺素喪失與憂鬱、焦慮相關；乙醯膽鹼與血清素喪失與認知障礙相關。

臨床表現與診斷#

PD 診斷主要依據徵象與症狀而非診斷檢查或影像，但因其他疾病具相似特徵且表現隨時間變化而困難。DaTscan（放射藥物對比劑）可協助與原發性顫抖等疾病區別，但無法與類巴金森症候群（Parkinson-plus syndromes）區別，故完整病史與詳細症狀描述至關重要。

運動症狀（TRAP）#

PD 為緩慢進行的疾病，運動障礙起初可能不被察覺。

• 顫抖（Tremor）：靜止時出現、有目的的運動時消失，手部顫抖可能類似搓藥丸。
• 僵硬（Rigidity）：檢查時呈均勻肌肉阻力的僵硬；伸展或屈曲時可有齒輪狀僵硬。
• 運動不能/遲緩（Akinesia/bradykinesia）：動作起始遲疑、緩慢或快速疲乏；自動活動減少（眨眼、面具臉、行走時手臂擺動減少），常見小字症。
• 姿勢不穩（Postural instability）：維持平衡的反射喪失與駝背，加上步態異常（拖行、腿拖、慌張步態、凍結），增加跌倒風險。

非運動症狀#

非運動症狀可比運動症狀早數年出現，源於 PD 本身或藥物，包括睡眠障礙、自主神經障礙、心理障礙與感覺障礙（嗅覺喪失）。言語問題（音量過低、含糊、單調、急促或結巴）、眼肌障礙、姿勢性低血壓、便秘、吞嚥困難、泌尿與性功能障礙、皮膚症狀（出汗、溫度不耐）皆可能出現。心理症狀包含精神病（近 60% 病人）、失智、認知障礙、憂鬱與焦慮。

運動併發症與評估量表#

運動併發症隨疾病進展或治療（特別是 levodopa）出現，包括峰值反應延遲、藥效減退（wearing off）、凍結與運動異常（dyskinesias，如舞蹈症與肌張力不全）。危險因子包括診斷時較年輕、levodopa 高劑量、病程較長與較嚴重。藥效減退源於 levodopa 治療窗隨時間變窄—早期 levodopa 治療效果約持續 5 小時且無運動異常（因 CNS 補充性多巴胺生成），疾病進展後此內源性供應喪失，每劑作用降至僅 2 至 3 小時。

統一巴金森氏症評估量表（MDS UPDRS）描述總症狀負荷、追蹤疾病進展並評估療效，分四部分（非運動症狀、日常生活活動、運動症狀、治療併發症），各症狀以 0 至 4 分評其嚴重度。

治療#

治療目標#

• 維持病人獨立性、日常生活活動（ADL）與生活品質。
• 減少反應波動的發展。
• 限制藥物相關不良反應。

整體治療策略#

PD 治療分三類：生活型態改變、營養與運動；藥物介入；藥物失敗後的手術治療。初始治療取決於年齡、不良反應風險、身體障礙程度與起始治療的準備度。2002 年美國神經學會（AAN）指引建議延後藥物治療直到出現功能性障礙；2017 年 NICE 指引則建議即使生活品質尚未受影響也可給予多巴胺致效劑、levodopa 或單胺氧化酶 B（MAO-B）抑制劑。應就個別病人權衡延後或早期用藥的利弊。

非藥物治療#

• 生活型態調整：及早並持續實施，包括維持良好營養、體能與社交互動，可改善 ADL、步態、平衡與心理健康。與多專業團隊（牙醫、營養師、語言治療師、物理與職能治療師、社工）協調照護最大化結果。
• 手術：當藥物治療下運動症狀控制不佳時考慮深部腦刺激（deep brain stimulation, DBS）。刺激視丘下核（STN）或內側蒼白球可顯著減少運動症狀與併發症並改善 QOL。欲減少 PD 藥物使用時偏好 STN；針對運動異常則內側蒼白球較佳。視丘刺激用於不適合 STN 刺激的嚴重顫抖者。手術一般用於藥物反應次佳後。

運動症狀的藥物治療#

藥物治療旨在增強黑質的多巴胺活性，可減少運動症狀並改善 QOL 與 ADL 但無法治癒。藥物選擇應依病人個別參數，劑量依個別反應調整以最大化「on time」、最小化「off time」。選項包括抗膽鹼劑（anticholinergics）、amantadine、MAO-B 抑制劑、多巴胺致效劑、levodopa/carbidopa 與兒茶酚-O-甲基轉移酶（catechol-O-methyltransferase, COMT）抑制劑。AAN 與運動疾病學會建議多數病人以 levodopa/carbidopa 或多巴胺致效劑起始。

以多巴胺致效劑起始可延後長期使用 levodopa 所見的運動異常與反應波動，但運動效益較少且幻覺或嗜睡風險較高。levodopa 造成最大的運動改善，應作為老人初始治療，但可能隨時間增加運動波動風險。抗膽鹼劑、amantadine 或 MAO-B 抑制劑僅建議用於症狀輕微者，因其效果不如多巴胺致效劑或 levodopa。

無論初選何藥，起始劑量皆低並依症狀漸增；之後依病人回報的 on time 持續時間與藥效減退症狀調整時機與頻率。運動異常通常與多巴胺濃度相關，減少劑量、頻率或多巴胺藥物數目可能有益。停藥應逐減並監測運動症狀惡化。

抗膽鹼劑#

阻斷乙醯膽鹼，降低乙醯膽鹼對多巴胺的濃度比，可減少靜止性顫抖與流涎，但對僵硬、運動遲緩與步態問題不如其他藥物有效。因副作用（含認知障礙）通常避免用於老人；亦可能延遲胃排空致 levodopa 吸收不穩定減少，並惡化尿滯留或便秘。

Amantadine#

為 NMDA 受體拮抗劑，阻斷麩胺酸傳遞、促進多巴胺釋放並阻斷乙醯膽鹼。可能作為 off time 與運動異常的單一或輔助治療有效。緩釋型專為 PD 運動異常核准，為唯一 FDA 核准用於此併發症的選項。副作用包括噁心、頭暈、網狀青斑、周邊水腫、姿勢性低血壓、幻覺、躁動、抗膽鹼作用與失眠。

MAO-B 抑制劑#

safinamide、selegiline 與 rasagiline 透過選擇性阻斷 MAO-B 的多巴胺代謝作用。selegiline 與 rasagiline 對選擇延後多巴胺藥物者提供輕度症狀效益；早期與 levodopa 併用可延後運動併發症；有運動波動者加入 levodopa 可減少 off time。

• Selegiline：一般耐受良好，副作用含噁心、意識混亂、幻覺、緊張、失眠與姿勢性低血壓；口溶錠避免首渡代謝、改善生體可用率。每日劑量限於 10 mg，因高劑量可能喪失 MAO-B 選擇性而增加藥物與食物交互作用風險。
• Rasagiline：副作用類似但較不致失眠。建議劑量下無須限制含 tyramine 食物，但高 tyramine 食物或超過建議劑量可能增加高血壓危象風險。
• Safinamide：近年首個獲准的新化合物，特別與 levodopa/carbidopa 併用於開始出現 off 發作後。

加入這些藥物時減少 levodopa 劑量可減少運動異常風險。與鴉片類止痛藥、抗憂鬱藥及其他血清素藥物或擬交感胺（感冒與減重產品）併用時，可能發生血清素症候群與高血壓危象。

多巴胺致效劑#

結合突觸後多巴胺受體，可作為初始治療，優點為延後 levodopa 治療並降低治療前 4 至 5 年發展運動波動的風險，最終仍需 levodopa。進階期可加入 levodopa 以減少反應波動、減少 off time、改善藥效減退並降低 levodopa 劑量。

• 包括麥角衍生物（bromocriptine）與非麥角衍生物（rotigotine、pramipexole、ropinirole、apomorphine），一般偏好非麥角類因不良反應較佳且療效證據較強。rotigotine 為每日一次皮膚貼片，減少脈衝式多巴胺刺激。
• 常見副作用：噁心（最常見初始症狀）、嘔吐、鎮靜（apomorphine 最大）、足部水腫、姿勢性低血壓（pramipexole 最大）、以及大於 levodopa 的精神症狀（惡夢、意識混亂、幻覺）。麥角類罕見副作用含脛部皮膚疼痛紅變與肋膜肺、腹膜後與心臟纖維化。
• 應告知多巴胺失調症候群（dopamine dysregulation syndrome, DDS）風險，含覓藥、複雜刻板行為（punding）與衝動控制疾患（賭博、強迫購物），減量或停藥通常可緩解。可造成 50% 病人白天過度嗜睡與突發睡眠發作（駕駛時危險）。除 pramipexole 經腎排除外皆經肝代謝；ropinirole 經 CYP1A2 代謝故受菸草等交互作用影響。apomorphine 皮下注射用於進階期需快速救援的急性 off 發作，因噁心嘔吐須止吐劑前驅給藥。

Levodopa/carbidopa#

levodopa 為多巴胺前驅物，是 PD 最有效藥物（運動功能改善 40%–50%，多巴胺致效劑為 30%），但起始時機仍有爭議。

• levodopa 通常於 30 至 120 分鐘達血漿高峰，但濃度對腸胃變數敏感：胃酸過多、食物或抗膽鹼藥延遲胃排空並減少吸收；制酸劑改善吸收，鐵劑結合 levodopa 降低生體可用率。levodopa 經大型中性胺基酸轉運蛋白主動轉運，食物中胺基酸競爭此轉運，故進階期避免高蛋白餐相對於 levodopa 劑量可能有助益。若交互作用成問題，應於餐前 30 分鐘或餐後 60 分鐘給藥。
• 控釋（CR）劑型作用較久但吸收較慢，起效延遲（45–60 分鐘，標準型為 15–30 分鐘）；CR 與 IR 不可直接互換，但可加在 IR 上延長作用時間，CR 總日劑量一般應增加 30%。腸道輸注劑型（Duopa）保留給有嚴重運動波動的進階期 PD。
• levodopa 通常與 carbidopa（dopa-decarboxylase 抑制劑）併用，後者減少周邊 levodopa 轉為多巴胺、降低 levodopa 劑量並減少周邊副作用（噁心、嘔吐、厭食、低血壓）；carbidopa 不過血腦障壁，一般每日 75 至 100 mg 足以充分阻斷周邊 dopa-decarboxylase。
• 初始副作用含姿勢性低血壓、頭暈、厭食、噁心、嘔吐與尿/汗變色，多可隨食物服用並緩慢調量減少。後期副作用含運動異常、睡眠發作、衝動控制疾患與精神症狀。

COMT 抑制劑#

COMT 將 levodopa 催化為 3-o-methyldopa；其抑制劑（entacapone、tolcapone）加在 levodopa/carbidopa 上以提高 levodopa 濃度、延長半衰期並減少藥效減退時間，可降低每日 levodopa 劑量同時增加 on time 1 至 2 小時。副作用含腹瀉（tolcapone 較嚴重）、噁心、嘔吐、厭食、運動異常、尿變色、白天嗜睡、睡眠發作、姿勢性低血壓與幻覺。tolcapone 因肝臟安全性僅用於對 entacapone 不耐受或無反應者，須於基線及療程中監測肝功能。

非運動症狀的治療#

非運動症狀治療應依其是否因 off 狀態加重或與其他神經傳遞物質失調相關，含藥物與非藥物方法。

• 憂鬱：影響 ≥ 40% 病人且常先於疾病。三環抗憂鬱藥有效但不良反應受限，SSRIs 因耐受性較佳可考慮，pramipexole 亦可能改善憂鬱。off 期可誘發焦慮並惡化憂鬱，應調整治療最大化 on 期。
• 失智：約 80% 病人於診斷後 20 年出現；膽鹼酯酶抑制劑可能有效，memantine 療效不明。
• 精神病：因多數抗精神病藥為多巴胺拮抗劑、機轉上對抗 PD 藥並可能惡化運動症狀，且皆有失智病人用藥增加死亡的黑框警示，治療困難。應先治療潛在醫療成因，再逐減低效益 PD 藥物；若失敗可考慮 quetiapine 低劑量或 clozapine（需監測嗜中性球減少）。pimavanserin 特別核准用於 PD 精神病且惡化運動症狀風險最低，但昂貴、需專科藥局調劑、與 CYP3A4 藥物交互作用並可延長 QT。
• 睡眠問題：常見且可能因藥物、未控制症狀或其他成因（夜尿、睡眠發作、憂鬱、SBD、不寧腿症候群 RLS）。amantadine 與 selegiline 可惡化失眠，selegiline 與三環抗憂鬱藥可惡化 REM 睡眠，須謹慎評估藥物。改善夜間運動症狀、最大化睡眠衛生或認知行為治療可能有助。
• 自主神經與其他問題：流涎可用抗膽鹼劑、肉毒桿菌注射或舌下 atropine；噁心隨餐服藥或止吐劑改善；性功能障礙可增加 on time 並用 sildenafil；姿勢性低血壓可移除致病藥、增加 carbidopa、增加鹽分與液體、加壓襪、fludrocortisone、midodrine 或 droxidopa（正腎上腺素前驅物，可致仰臥高血壓需監測血壓）；便秘可增液體、高纖飲食、軟便劑與滲透性緩瀉劑（避免刺激性緩瀉劑）。

反應波動的治療#

隨疾病進展多數病人發展反應波動，治療基於善用 PD 藥物的藥動與藥效特性，以最大化 on time、最小化運動異常與 off time。

• 運動波動：峰值不佳或延遲—空腹服 Sinemet、減少劑量周圍飲食蛋白與脂肪、改善便秘；峰值佳但早期藥效減退—減少劑量增加頻率、以 CR 替代部分標準型或加入多巴胺致效劑、MAO-B 抑制劑、amantadine 或 COMT 抑制劑；不可預測的 off—調整服藥與餐的時間、避免高蛋白餐或考慮持續輸注；凍結—步態調整與物理治療。
• 運動異常：舞蹈症可加入 amantadine、propranolol、fluoxetine、buspirone 或 clozapine 並調整 levodopa；off 期肌張力不全（清晨足部抽筋）可改用長效劑型或加 lithium、baclofen、肉毒桿菌；雙相運動異常可改 IR 或加多巴胺致效劑、amantadine、COMT 抑制劑。
• 靜坐不能（akathisia）：評估是否因抗憂鬱或抗精神病藥並減量或換藥，可加 benzodiazepine、propranolol、多巴胺致效劑或 gabapentin。

監測與結果評估#

• 規律系統性評估療效與不良事件、轉介適當專科並進行病人衛教；隨時間以 UPDRS 相較基線的變化評估臨床結果。
• 指導病人每日記錄 on 與 off time 以引導劑量調整；評估跌倒風險並實施安全措施。
• 至少每 6 至 12 個月追蹤，判斷症狀控制與是否有藥物交互作用或不良反應，並對藥物調整與非藥物選項提供衛教。
• QOL、憂鬱、焦慮與睡眠障礙量表有助追蹤進展。