癲癇重積狀態（status epilepticus, SE）是一種可能導致永久性腦損傷或死亡的神經急症，定義為持續發作活動超過 5 分鐘，或兩次以上發作而意識未完全恢復。對緊急（第一線）或急迫（第二線）治療無反應者稱為頑固性癲癇重積狀態（refractory status epilepticus, RSE）。
SE 可表現為非抽搐性（nonconvulsive status epilepticus, NCSE）或全面性抽搐性（generalized convulsive status epilepticus, GCSE）。NCSE 特徵為持續意識障礙而無臨床發作活動，須以腦波（EEG）診斷；GCSE 特徵為全身運動性發作並涉及整個大腦。
流行病學與病因#
美國 SE 發生率為每年每 10 萬人 12.5 例，院內死亡率 9.2%，住院直接成本估計每年 40 億美元，最常見於男性、非裔美國人、兒童與老人。
評估病因對及時且最佳的發作控制很重要。成因包括代謝紊亂（低/高血鈉、高血鉀、低血鈣、低血鎂、低血糖）、CNS 疾患、感染、損傷、缺氧及藥物毒性（theophylline、isoniazid、cyclosporine、cocaine）。慢性成因包括既有癲癇、慢性酒癮（戒斷發作）、CNS 腫瘤與中風。在癲癇病人，常見成因為抗痙攣藥戒斷或濃度不足。
病理生理#
SE 發生於腦部因神經傳遞物質失衡而無法停止孤立性發作時。主要興奮性神經傳遞物質 glutamate 刺激突觸後 N-甲基-D-天門冬胺酸（N-methyl-d-aspartate, NMDA）受體造成神經元去極化，持續去極化導致神經元損傷與死亡。主要抑制性神經傳遞物質 GABA 藉刺激 GABA-A 受體產生過極化以對抗興奮，但 GABA 介導的抑制隨持續發作活動減弱，對 GABA 受體致效劑反應下降。發作持續超過 30 分鐘會因過度電位活動與腦代謝需求造成顯著損傷與神經元流失，因此須快速控制。
SE 期間系統性變化分兩階段：
- 第一階段（≤ 30 分鐘）：自主神經活動增加，造成高血壓、心搏過速、高血糖、體溫過高、出汗與流涎。腦血流增加以維持供氧。交感與副交感刺激增加加上肌肉缺氧可引起心室心律不整、嚴重酸中毒與橫紋肌溶解，進而導致低血壓、休克、高血鉀與急性腎損傷。
- 第二階段（30–60 分鐘後）：腦自動調節喪失、腦血流下降、顱內壓上升與全身低血壓。腦代謝需求仍高但身體無法代償，造成低血糖、體溫過高、呼吸衰竭、缺氧、呼吸與代謝性酸中毒、高血鉀、低血鈉與尿毒症。長時間發作時運動活動可能不明顯但電位活動仍存在（即 NCSE），須立即辨識並積極治療。
臨床表現與診斷#
病史與理學檢查#
當病人以發作表現時，需完整病史以判斷先前發作類型與持續時間，引導治療與必要檢查。若已診斷或懷疑發作活動，不應延遲緊急治療。臨床發作停止後，神經學檢查應評估意識程度、運動功能與反射、瞳孔反應，並辨識續發性損傷。
徵象與症狀#
- 意識障礙（嗜睡至昏迷）；GCSE 停止後定向力障礙；相關損傷疼痛（舌裂傷、肩脫位、頭/臉外傷）。
- 第一階段：全身抽搐、高血壓、心搏過速、發燒出汗、肌肉收縮痙攣、呼吸受損、失禁。
- 第二階段：呼吸衰竭伴肺水腫、心臟衰竭（心律不整、休克）、低血壓、體溫過高、橫紋肌溶解與多重器官衰竭。
- 發作超過 30 至 60 分鐘時肌肉收縮可能不再可見，須 EEG 診斷；昏迷病人可能見臉、手、足抽動。
實驗室與診斷檢查#
- 血液生化辨識可能成因（低血糖、低/高血鈉、低血鎂、低血鈣）；腎肝衰竭者為高危險群；發燒伴白血球升高應考慮並治療感染。
- 第一階段可高血糖、第二階段可低血糖；異常動脈血氣（缺氧與酸中毒）；腎衰竭者血清肌酸酐升高；持續發作者可肌球蛋白尿。
- 在服用抗痙攣藥者，基線血清濃度可判斷是否低於目標範圍與是否需負荷劑量（loading dose, LD）；同時評估白蛋白、腎肝功能。
- EEG 為昏迷病人辨識 SE 所必需；初始治療後仍昏迷、接受長效麻痺劑或需長期 RSE 治療者應持續 EEG 監測。CT 或 MRI 可辨識外傷、團塊病灶或感染證據，但不應為等待結果延遲治療。
治療#
治療目標與整體策略#
治療目標為終止發作的身體與電位證據、預防復發並減少不良藥物事件；同時治療併發症。SE 與 RSE 延長與不良結果相關。
初始處置包括將病人移離有害環境並維持呼吸道、呼吸與循環（ABC）。benzodiazepines 為停止急性發作的首選初始藥物（緊急治療），其後給予抗痙攣藥（急迫治療）以抑制發作。藥物以靜脈（IV）給予以求立即起效；無 IV 管路時部分藥物可經直腸、肌肉（IM）、口頰或鼻內給予。發作停止後須辨識並治療潛在成因（毒物、低血糖、腦損傷）；已知發作疾患者應評估是否突然停藥、不順從或藥物交互作用。
非藥物治療#
缺氧時給氧或插管機械通氣；發燒性發作考慮體溫管理；適時諮詢神經科或癲癇專科；入加護病房（ICU）以積極治療與監測。
初始治療#
低血糖誘發的 SE 以 IV dextrose 治療；酒癮者給予任何含 dextrose 溶液前先給 IV thiamine 以預防腦病變。
Benzodiazepines（緊急治療）#
初始或緊急藥物治療始於 IV benzodiazepine，此類藥物對終止發作高度有效。diazepam、lorazepam 與 midazolam 因對 GABA 受體作用快速而被使用，多數臨床醫師偏好 lorazepam。長期使用 benzodiazepine 者考慮較高劑量以克服耐受性。
- Diazepam：極親脂、快速進入 CNS，但快速再分布至體脂與肌肉，造成 CNS 濃度快速下降與早期發作復發。可每 5 分鐘給藥直到發作停止或出現毒性（如呼吸抑制）。直腸凝膠可由非醫療人員於家中或公共場所及時給予；IM 給藥因吸收不穩定不建議。
- Lorazepam：較不親脂、再分布半衰期較長，作用時間較久、減少重複給藥需求，為目前偏好藥物。可每 5 至 10 分鐘重新給藥（累積最高 8 mg）直到發作停止或出現副作用。
- Midazolam：水溶性，可 IM、口頰與鼻內給予，相較前兩者呼吸與心血管副作用較少；半衰期短需頻繁重新給藥或持續輸注。研究顯示 IM midazolam 在院前終止發作與 IV lorazepam 同樣安全有效。
抗痙攣藥（急迫治療）#
給予第一劑 benzodiazepine 後，應開始 phenytoin、valproate sodium 或 phenobarbital 以預防進一步發作。抗痙攣藥不可作為第一線，因其輸注相對緩慢以避免不良反應而延遲起效。若潛在成因已矯正且發作已停止（病人清醒且定向，或 EEG 確認無發作），可能不需抗痙攣藥。給予 LD 後應開始維持劑量以維持治療濃度。
- Phenytoin：SE 急迫治療最廣用的抗痙攣藥。輸注速率不快於 50 mg/min 以避免低血壓或心律不整，建議持續監測 ECG 與血壓；LD 後 12 小時可開始維持劑量。因穩定性問題不與其他藥物輸注（僅相容於 0.9% 生理食鹽水）；因鹼性不可 IM 給予。外滲可造成局部變色、水腫、疼痛甚至壞死（紫手套症候群）。肥胖病人因分布體積較大需較大 LD。
- Fosphenytoin：水溶性磷酯前驅藥，體內快速轉為 phenytoin，與多數 IV 溶液相容，以 phenytoin 當量（PE）給藥，可輸注至 150 mg PE/min。心血管副作用較 phenytoin 少，但仍應持續監測血壓、ECG 與心率；嘴唇與腹股溝周圍感覺異常常見，通常數分鐘內消退，無須停止輸注。
- Valproate sodium：成功用於各型 SE（全身強直陣攣、肌陣攣與 NCSE），特別適用於有心肺受損及/或對 phenytoin、phenobarbital 過敏者。
- Phenobarbital：若 phenytoin 或 valproate sodium 無法預防發作復發可考慮，但新證據顯示在 benzodiazepines 與 phenytoin 後仍持續者可能無效（可能因 GABA-A 受體進行性抗性）。不良反應包括鎮靜、低血壓與呼吸抑制；接受快速 IV LD 者應行血流動力學監測，高風險者機械通氣。半衰期長，亦用於急性與慢性維持及作為脫離 pentobarbital 輸注時的輔助以預防戒斷發作。
頑固性癲癇重積狀態的治療#
對緊急與急迫治療無反應者為 RSE，可發生於多達 30% 的 SE 病人，死亡率接近 50%，即使控制發作也不太可能恢復獨立功能。臨床徵象可能變得細微，須 EEG 偵測持續發作活動。
即使無臨床發作徵象的 SE 病人仍有腦損傷或死亡風險。臨床醫師須積極調查並治療可能成因（感染、腫瘤、藥物或毒物、代謝疾患、肝衰竭、發燒），於 ICU 以血流動力學與呼吸支持及頻繁監測管理，持續 EEG 監測不可延遲。
RSE 治療包含密集監測、支持性照護，以及 midazolam、propofol 或 pentobarbital 持續靜脈輸注以抑制臨床與 EEG 發作證據。這些藥物通常滴定至 EEG 出現叢發抑制（burst suppression），病人應於起始治療前插管並機械通氣，EEG 上發作控制應維持 24 至 48 小時後再考慮逐減。
- Midazolam：腎功能不全者須調整輸注（活性代謝物可累積）；突破性發作常見，通常以推注與增加輸注速率 20% 反應，但可能發生快速耐受，發作持續者應換藥。
- Propofol：麻醉劑，LD 後起始輸注。會引起低血壓（尤其 LD 時）。長期高劑量（> 80 mcg/kg/min）輸注與橫紋肌溶解、酸中毒與心律不整相關（propofol 相關輸注症候群），尤其兒童；半衰期極短，應緩慢逐減以避免戒斷發作；提供熱量（1 kcal/mL），須調整營養支持。
- Pentobarbital：巴比妥輸注對 RSE 高度有效並降低顱內壓，但引起顯著低血壓、心肌與呼吸抑制、腸阻塞與感染，需機械通氣與侵入性血流動力學監測，常需血管升壓劑與全靜脈營養。統合分析顯示 pentobarbital 治療失敗率（3%）低於 midazolam（21%）或 propofol（20%），但需血管升壓劑的低血壓風險較高；midazolam 及/或 propofol 失敗者應換用 pentobarbital。
- Levetiracetam：無其他藥物的心肺、肝臟與鎮靜副作用，亦無有害藥物交互作用。IV 與口服皆作 RSE 附加治療有部分成效，但單一治療效果不明。
- 其他藥物：ketamine（NMDA 受體拮抗劑）、topiramate（口服、可誘導代謝性酸中毒須監測）、吸入麻醉劑（desflurane、isoflurane，需 ICU 特殊設備）、lacosamide（藥物交互作用少）皆曾用於 RSE。
特殊族群#
- 兒童：治療途徑與成人相似，劑量以體重計但因肝清除較快通常較高。IV 管路建立可能困難，可採鼻內、口頰、直腸、IM。早期給予 benzodiazepines 與縮短到院時間對減少長時間發作很重要。propofol 因不良事件（如 propofol 相關輸注症候群）不建議用於兒童。
- 老人：因多重疾病與多重用藥而脆弱，發作常源於代謝疾患、藥物交互作用或腎肝功能受損者的錯誤劑量。應調查藥物與疾病引起的成因。急性治療無異於成人，但可能有更深的鎮靜與心肺副作用；phenytoin/fosphenytoin LD 應謹慎計算（體重可能高估），並更慢輸注以減少低血壓與心律不整。phenobarbital 在老人（尤其 benzodiazepines 後）可能更早引起呼吸抑制，宜用較小劑量並評估腎肝功能。
監測與評估#
- 判斷身體發作是否停止、病人是否恢復意識；若否，考慮持續 EEG 監測至少 24 至 48 小時以辨識可能的 NCSE。
- 於適當時間框架內給予治療劑量並適時提供維持劑量，辨識並調整潛在藥物交互作用，適時諮詢神經科或癲癇專科。
- 持續監測各藥物的血清濃度、血流動力學、呼吸狀態與不良反應（如低血壓、呼吸抑制、代謝性酸中毒）。