癲癇（epilepsy）是影響美國約 200 萬人的疾病，年齡校正盛行率約每 1000 人 4 至 7 例，發生率估計每年每 10 萬人 35 至 75 例（開發中國家更高，達 100 至 190 例）。約 8% 的美國人口一生中會經歷一次癲癇發作（seizure）。新發作最常見於 1 歲以下嬰兒與 55 歲以上成人。
流行病學與社會衝擊#
癲癇對病人生活影響深遠。因駕駛限制，近期發作者參與日常活動受阻；50% 的病人報告認知與學習困難；就業不足與失業是主要憂慮，加以交通選擇有限與社會污名，造成病人孤立。病人常依賴照顧者協助用藥、交通與確保安全，故照顧者應了解治療與發作處理。
病因#
約 80% 的癲癇病人病因不明。最常見成因為頭部外傷與中風。發育與可辨識的基因缺陷約佔 5%，多達 25% 推測為基因因素但常未證實。腦瘤、CNS 感染與神經退化性疾病為其他常見成因；HIV 感染與神經囊蟲病亦為重要成因。
孤立性發作可由中風、CNS 創傷或感染、代謝紊亂（如低血鈉、低血糖）與缺氧引起，未矯正可能發展為癲癇。常見致發作藥物包括 tramadol、bupropion、theophylline、部分抗憂鬱與抗精神病藥、amphetamines、cocaine、imipenem、lithium、過量 penicillins 或 cephalosporins，及擬交感神經藥或興奮劑。
病理生理#
發作#
無論病因為何，所有發作皆涉及大腦皮質突發的電位擾動：一群神經元快速、重複地放電數秒至數分鐘，皮質放電變得過度快速、有節律且同步。此現象推測與興奮性神經傳遞物質作用過量、抑制性神經傳遞物質作用失敗，或兩者結合有關。
- 麩胺酸（glutamate） 為主要興奮性神經傳遞物質，與突觸後受體結合使鈉或鈣流入神經元而去極化、傳遞興奮訊號。許多抗癲癇藥（antiepileptic drugs, AEDs）如 phenytoin、carbamazepine、lamotrigine 透過阻斷麩胺酸釋放或鈉、鈣通道作用，僅停止發作特有的過度快速放電而不影響正常腦功能。
- γ-胺基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA） 為主要抑制性神經傳遞物質，開啟氯離子通道使神經元過極化、降低興奮性。barbiturates 與 benzodiazepines 主要增強 GABA 作用。
神經元機轉與癲癇形成#
發作源於一群電位行為異常的神經元，個別神經元放電過久且重複，稱為陣發性去極化位移（paroxysmal depolarizing shift, PDS）。過度電位放電可擴散至鄰近或經纖維束連接的遠處神經元。當異常神經元網絡足夠大時，造成至少數秒的過度放電—即發作。
癲癇是指個體有至少兩次相隔 24 小時以上的非誘發性發作、一次未來 10 年內再發機率至少 60% 的非誘發性發作，或診斷出癲癇症候群。這意味著皮質功能的永久改變（癲癇形成，epileptogenesis）。常被描述的癲癇症候群包括青少年肌陣攣性癲癇（juvenile myoclonic epilepsy, JME）、Lennox–Gastaut 症候群（LGS）、內側顳葉癲癇（mesial temporal lobe epilepsy, MTLE）等。
發作分類與表現#
國際抗癲癇聯盟（International League Against Epilepsy, ILAE）的 2017 分類整合發作起始概念與臨床表現，強調腦波（electroencephalogram, EEG）發現結合臨床症狀。
- 全面性發作（generalized seizures）：整個大腦皮質自起始即受累，分為運動型（tonic-clonic、clonic、tonic、myoclonic、atonic、癲癇性痙攣）與非運動型（失神，absence；含典型、非典型、肌陣攣、眼瞼肌陣攣）。EEG 自起始即顯示全腦受累。
- 局部性發作（focal seizures）：發作始於腦部局部區域，分為意識清醒（aware）或意識障礙（impaired awareness），並可再分運動型與非運動型，可擴散至全腦（focal to bilateral tonic-clonic）。
- 起始不明發作（unknown-onset）：無法區分全面或局部，EEG 對發作起始不清楚。
診斷#
啟動藥物治療前正確診斷至關重要，須區分單次發作與癲癇，並排除其他類發作疾患（暈厥、心因性非癲癇事件、焦慮發作、心律不整、低血糖、暫時性腦缺血、抽動、複雜性偏頭痛）。發作通常短暫（少於 5 分鐘）；持續 ≥ 5 分鐘或連續發作而中間未恢復為癲癇重積狀態（status epilepticus），需立即醫療處置。
完整檢查包括完整神經學檢查、EEG（發作間期常正常，可藉睡眠剝奪、光刺激、過度換氣、長時間或 24 小時影像 EEG 監測誘發）、實驗室檢查（全血球計數、血液生化含肝功能）、神經影像（首選 MRI，可偵測與內側顳葉癲癇相關的內側顳葉硬化）。
治療#
治療目標#
對任何癲癇病人，終極目標是消除所有發作且無治療不良反應，使病人能正常生活（駕駛、就學、就業）。然而 30% 至 50% 病人無法完全達成，此時目標為在減少發作頻率/嚴重度與藥物不良反應間取得可耐受的平衡。
整體治療策略與發作復發風險#
選擇適當藥物取決於辨識、區分與了解不同發作類型；缺乏正確分類可能選到無效甚至有害的藥物。啟動藥物前須評估後續發作風險。若有可治療的潛在成因（如低血鈉、CNS 感染），只需矯正潛在問題並可能短期使用 AED。無潛在疾患者的復發危險因子包括結構性 CNS 病灶、異常 EEG、局部性發作型、家族史陽性、發作後運動性麻痺。無危險因子時再發風險為 10%–15%；有兩個以上時為 100%。當估計風險超過 70%，癲癇診斷成立並通常開始藥物治療。
非藥物治療#
- 手術：對部分病人，手術是消除發作機率最高的方式，最常見為顳葉切除術。當發作焦點可定位且不過於接近重要區域時，切除焦點可使 80%–90% 病人無發作。其他成功率較低的手術包括胼胝體切開術與顳葉外病灶切除。
- 迷走神經刺激：植入裝置對左迷走神經給予間歇電刺激，療效約等同新增一種藥物（少於 10% 頑固病人無發作），通常保留給多種藥物無效且非手術候選者。深部腦刺激裝置核准用於對其他治療頑固者。
- 生酮飲食：藉幾乎排除所有碳水化合物產生酮酸狀態，高脂、低蛋白、無添加糖；每日尿酮檢測確保維持酮症。典型用於難控制發作的兒童，難以維持且須注意生長遲緩與高膽固醇。
藥物治療—特殊考量#
- Michaelis–Menten 代謝：phenytoin 代謝為容量限制型，劑量微小改變即造成血清濃度大幅變化。劑量調整建議：濃度 < 7 mcg/mL 每日總劑量增加 100 mg；7–12 mcg/mL 增加 50 mg；> 12 mcg/mL 增加不超過 30 mg。
- 蛋白質結合：phenytoin（88%–92% 結合）與 valproate 高度與血漿蛋白結合，報告濃度代表總濃度。腎衰竭、低白蛋白血症、新生兒、孕婦、多重高蛋白結合藥物者及重症病人之非結合比例上升；疑有改變時測量非結合 phenytoin 濃度。
- 自體誘導：carbamazepine 為強效肝微粒體酵素誘導劑，數週內最大誘導，故須以低起始劑量（典型維持量 15 mg/kg/day 的 25%–30%）每週增量，於 3 至 4 週內達目標。
藥物選擇與發作類型#
依發作類型選藥為關鍵。SIGN、NICE、AAN 與 ILAE 指引皆將發作類型連結藥物選擇。
- 全面性運動型：carbamazepine（肌陣攣除外）、lamotrigine、levetiracetam、oxcarbazepine（肌陣攣除外）、perampanel、phenobarbital、phenytoin、topiramate、valproate。
- 全面性非運動型（失神）：ethosuximide（首選）、clobazam、clonazepam、lamotrigine、topiramate、valproate、zonisamide。
- 局部性運動與非運動型：carbamazepine、gabapentin、lamotrigine、levetiracetam、oxcarbazepine、phenobarbital、phenytoin、topiramate、valproate。
失神與肌陣攣發作應避免使用 carbamazepine、oxcarbazepine、gabapentin、tiagabine 與 pregabalin，因與這些發作類型惡化相關。失神發作初始治療首選 ethosuximide。
AED 通常以調量時程謹慎起始以減少不良反應。頑固性發作（對至少兩種第一線 AED 無反應）可用藥物合併治療；除 ethosuximide 外所有 AED 對局部性發作合併治療皆有效。
藥物治療併發症#
- 濃度相關不良反應：隨劑量或濃度增加而頻率與嚴重度上升，常見鎮靜、運動失調與複視。需高度警覺的工作宜選較不致鎮靜者（如 lamotrigine、levetiracetam）。
- 特異質反應（idiosyncratic）：與劑量無關，幾乎都導致停藥，通常於前 6 至 12 個月發生，皮疹最常見。
啟動 carbamazepine 前應檢測 HLA-B1502 與 HLA-A3101；亞裔族群此多型性與嚴重皮膚反應風險增加相關；phenytoin 與 HLA-B1502 及 CYP2C93 多型性亦相關。嚴重皮膚、肝臟或血液反應雖罕見但可能致命，發生時應立即停藥。carbamazepine、phenytoin、phenobarbital、valproate、lamotrigine、oxcarbazepine 與 felbamate 最易引起，且可能有交叉反應性。
- 慢性不良反應：周邊神經病變、小腦萎縮、體重增加。骨質疏鬆為重要慢性不良反應—carbamazepine、phenytoin、phenobarbital、oxcarbazepine 與 valproate 於治療 6 個月後降低骨質密度，風險與長期使用糖皮質類固醇相當。服用這些藥物逾 6 個月者應補充鈣與維生素 D，每 2 年常規監測骨質疏鬆。
實務議題#
- 共病：癲癇病人常有共病，須注意藥物交互作用，新增或移除 AED 時其他藥物劑量可能需調整。合併頭痛者宜選可預防頭痛的 valproate 與 topiramate；憂鬱在癲癇病人常見（約 30% 曾有重度憂鬱症狀），應常規以工具篩檢，治療時選不易增加發作且不與 AED 交互作用者，但不應因小幅增加發作風險而保留適當抗憂鬱治療。
- 換藥：不可過於突然停用第一種藥物以免突破性發作。新藥以低劑量起始、數週內漸增至最低有效劑量後，再逐減欲停藥物並繼續增加新藥至目標劑量。
- 停藥：癲癇一般視為終生疾病。無發作 2 至 5 年、神經學檢查正常、智商正常、單一型局部或全面性發作、治療下 EEG 正常者，停藥後 61% 維持無發作。停藥應緩慢，通常至少 1 至 3 個月逐減。
藥物交互作用#
多數交互作用源於吸收、代謝與蛋白質結合改變。管灌與制酸劑降低 phenytoin 與 carbamazepine 吸收。phenytoin、carbamazepine、phenobarbital 為多種 CYP450 同功酶強效誘導劑，增加經此路徑代謝藥物的清除；valproate 則為 CYP450 與 UGT 抑制劑。phenytoin 與 valproate 高度蛋白結合，併用時可彼此置換，造成數小時內濃度相關不良反應增加，可錯開給藥或少量多次給予避免。
特殊族群#
- 兒童：代謝率高、發育快，須儘快控制發作以免影響腦與認知發育；以 mg/kg 計通常劑量較成人高，廣泛使用血清濃度監測。
- 女性：涉及致畸胎性、哺乳、AED 與荷爾蒙避孕交互作用及生育力下降。所有具生育潛能女性服用 AED 者應每日補充 1 至 4 mg 葉酸。valproate 最常與神經管缺陷相關，並與子代認知發育受損相關，應儘量避免用於具生育潛能女性。許多 AED 誘導肝酵素降低荷爾蒙避孕效果，這類女性應併用其他避孕方式。
結果評估#
- 療效：以發作計數評估，鼓勵病人記錄發作日曆並按月比較。
- 毒性：每次門診監測急性毒性，詢問常見不良反應；若不良反應對病人的負面影響大於發作控制的助益，則調整療程，並持續監測慢性不良反應。
- 共病：常規評估憂鬱症狀。AED 也適時監測血清濃度（門診宜於給藥前、清晨第一劑前抽取，並確保已達穩定狀態）。