慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）為腎功能不可逆且漸進性的下降，最終可能進展至終末期腎病（end-stage kidney disease, ESKD），需腎臟替代治療（renal replacement therapy, RRT）。CKD 常無症狀，依腎絲球過濾率（GFR）分為 G1 至 G5 各期（G5 即 GFR < 15 mL/min/1.73 m²，腎衰竭），並伴隨高血壓、貧血、礦物質骨病變與電解質酸鹼異常等併發症。

病因與危險因子#

美國 CKD 三大病因為糖尿病、高血壓與腎絲球腎炎，佔逾 82%。

• 糖尿病（diabetes mellitus, DM）：最常見病因（佔 37%），第 1 型與第 2 型糖尿病腎病（diabetic kidney disease）風險均與高血糖密切相關。第 1 型於診斷後 2 年腎絲球即可見結構變化。
• 高血壓：第二常見（佔 ESKD 的 29%），與 CKD 互為因果，盛行率隨腎功能下降而上升。
• 腎絲球腎炎：包括 IgA 腎病、狼瘡相關與鏈球菌相關腎炎等，病程與可逆性因疾病而異。

易感性危險因子包括糖尿病、高血壓、自體免疫疾病、多囊腎、HIV、藥物毒性、高齡、低出生體重、種族與家族史等。

CKD 進展（GFR 下降速率）的危險因子最重要者為蛋白尿、血壓升高、高血糖、高血脂與 AKI，吸菸亦有影響。蛋白尿是腎絲球功能障礙的標記，其程度與進展風險相關。高血壓與腎絲球壓相關；持續收縮壓 180 mm Hg 的糖尿病人 GFR 每年下降約 14 mL/min，收縮壓 135 mm Hg 時則降至每年 2 mL/min。

病理生理#

無論初始病因為何，結果都是功能性腎元數目減少。殘餘腎元肥大以增加過濾與小管功能來代償，初期可維持肌酸酐與電解質排泄等臨床參數。但隨時間進展，需血管收縮素 II（angiotensin II）維持殘餘腎元的高過濾狀態；angiotensin II 優先收縮出球小動脈，升高腎絲球微血管壓，擴張基底膜孔隙使蛋白濾出。蛋白尿經多種機轉加速腎元喪失：濾出蛋白於小管再吸收，活化小管細胞產生發炎與血管活性細胞激素並觸發補體活化，造成間質損傷與瘢痕，導致更多腎元喪失，最終進展至 ESKD。

評估#

因 CKD 常無症狀，須對危險族群篩檢。評估包括 SCr、肌酸酐廓清率或估算 GFR（MDRD 或 CKD-EPI）、尿液分析、血壓與血清電解質。蛋白尿為結構性腎損傷的主要標記，可測尿白蛋白／肌酸酐比（ACR）；尿蛋白排泄 ≥ 30 mg/day 或 ACR ≥ 30 mg/g 在 CKD 脈絡下視為顯著。應至少每年隨 GFR 評估白蛋白尿，GFR 下降時更頻繁。

治療#

治療目標#

主要目標為減緩並預防 CKD 進展，以預防心血管事件、CKD 併發症與 RRT 需求，這需要早期辨識高風險病人。

非藥物治療#

• 營養：不透析的糖尿病或 GFR < 30 的成人蛋白攝取應降至 0.8 g/kg/day，但須平衡營養不良風險；透析病人應維持 1.2 g/kg/day 與 30 至 35 kcal/kg 熱量。
• 鹽分：限制鈉每日少於 2 g 以控制血壓與減少水分滯留。
• 運動：鼓勵每週至少 5 次、每次 30 分鐘，目標 BMI 20 至 25 kg/m²。

藥物治療#

• CKD 合併糖尿病：HbA1c 目標 < 7.0% 以降低白蛋白尿發生率，但須平衡低血糖風險；晚期 CKD 且預期壽命有限者可放寬。
• 血壓控制：2017 指引建議所有 CKD 病人血壓 < 130/80 mm Hg。ACE 抑制劑（ACEI）與 ARBs 為首選，因其降低蛋白尿效果優於其他降壓藥（可達 35% 至 40%），用於 AER ≥ 30 mg/day 的病人。應低劑量起始並緩慢調升以降低 AKI 風險。

全劑量 ACEI 與 ARB 併用雖較單藥更降蛋白尿，但於高血管風險病人會增加 CKD 進展與非致命性中風風險。非雙氫吡啶類 CCB 可降蛋白尿但不應一線使用；雙氫吡啶類 CCB 反而可能惡化蛋白排泄。

• 高血脂：KDIGO 建議所有 50 歲以上非透析依賴 CKD 病人不論 GFR 皆使用 statin；18 至 49 歲若有冠心病、糖尿病、缺血性中風病史或高心血管風險者亦應使用。透析病人不應新啟動 statin（除非透析前已使用）。

啟動 ACEI 或 ARB 後 1 週內監測 SCr、鉀與血壓。若 SCr 突增 > 30%、出現高血鉀或低血壓，應停用並換藥。每 1 至 3 個月調整至最大耐受劑量。GFR 降至 G4 時開始與病人討論 RRT 準備。

CKD 與 ESKD 的後果#

CKD 貧血#

腎臟前驅細胞製造 90% 的紅血球生成素（erythropoietin, EPO）。功能性腎元減少使 EPO 生成下降，為 CKD 貧血的主因，造成氧氣輸送減少、心輸出量增加與左心室肥大，提升心血管風險。KDIGO 定義貧血為男性 Hgb < 13 g/dL、女性 < 12 g/dL。CKD G1 僅 8.4% 有貧血，G5 則達 53.4%。

主因為 EPO 生成減少，呈正紅血球正色素性貧血。尿毒症縮短紅血球壽命、缺鐵與失血亦有貢獻。

治療：GFR < 60 或 SCr > 2 mg/dL 時評估貧血，啟動 ESA 前須先矯正其他病因（尤其缺鐵）。

• 補鐵：KDIGO 建議血清 ferritin < 500 ng/mL 且 TSat < 30% 時考慮補鐵。口服鐵（每日 200 mg 元素鐵）為不透析 CKD 一線；口服無效或 HD 者用靜脈鐵。HD 因每次失血每年失鐵 1 至 2 g，常需靜脈補充。各靜脈鐵製劑療效相當；iron dextran 過敏風險最高需 25 mg 測試劑量，ferric gluconate、iron sucrose 與 ferric carboxymaltose 反應較少而為 CKD 首選。
• 紅血球生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents, ESAs）：補鐵不足以提升 Hgb 時使用，為重組 EPO 製劑（epoetin alfa、darbepoetin alfa、methoxy PEG-epoetin beta）。皮下為首選途徑。Hgb < 10 g/dL 時考慮啟動。

不應以 ESA 將 Hgb 提升至「正常」水平。將 Hgb 提升超過 13 g/dL 增加心血管併發症與死亡。FDA 黑框警告最大目標 Hgb 不應超過 11 g/dL，KDIGO 建議上限 11.5 g/dL。ESA 最常見不良反應為血壓升高。

CKD 礦物質與骨病變及次發性副甲狀腺亢進#

CKD 進展時磷排泄減少擾亂鈣磷平衡，腎臟維生素 D 活化下降使腸道鈣吸收減少。副甲狀腺素（parathyroid hormone, PTH）早期即上升，藉增加骨鈣再吸收、增加腎鈣再吸收、減少腎磷再吸收與活化維生素 D 來提升血鈣、降低血磷。

當 GFR < 30 時磷排泄與 calcitriol 生成持續下降，PTH 顯著上升導致次發性副甲狀腺亢進（secondary hyperparathyroidism, sHPT），副甲狀腺增生，最終造成血管鈣化與腎性骨失養症（renal osteodystrophy）。

治療：KDIGO 建議避免高血鈣，使磷與 PTH 盡量接近正常，並綜合評估鈣、磷、PTH 的趨勢。

• 非藥物：一線為飲食磷限制（800 至 1000 mg/day）；應避免含鋁產品（G4、G5 有鋁中毒風險）。副甲狀腺切除為最後手段，用於 iPTH > 800 pg/mL 且對藥物治療無效者，術後須密切監測血鈣。
• 磷結合劑：飲食限制不足時使用，於餐時服用以結合腸道磷。sevelamer 與 lanthanum 不含鈣、鐵、鋁，適用於高血鈣或血管軟組織鈣化者，sevelamer 另可降 LDL-C。iron-based（sucroferric oxyhydroxide、ferric citrate）藥丸負擔較低。含鈣磷結合劑（calcium carbonate、calcium acetate）有效但須限制劑量，最常見不良反應為便秘與高血鈣。
• 維生素 D 治療：外源維生素 D 化合物作用於副甲狀腺降低 PTH 分泌。ergocalciferol、cholecalciferol、calcifediol 用於 G3；G4、G5 須用活化型類似物（calcitriol、doxercalciferol、paricalcitol）降低 PTH，須注意高血鈣與高血磷。
• 擬鈣劑（calcimimetics）：cinacalcet（口服）與 etelcalcetide（注射）增加副甲狀腺受體對血鈣的敏感度以降低 PTH，並降低血鈣，適用於 PTH 升高且鈣磷偏高或無法用維生素 D 者。癲癇病人慎用（低血鈣降低癲癇閾值）。

電解質與酸鹼失衡#

腎元減少降低鈉、鉀、水與酸鹼的調節能力。

• 鈉與水：殘餘腎元增加鈉排泄造成滲透性利尿，尿液滲透壓固定於約 300 mOsm/kg 並表現為夜尿。鈉水滯留增加血容與血壓，可早於 G3a 出現。CKD 病人應避免額外加鹽但不應限鈉，飲水量維持等同尿量（約 2 L/day）。
• 鉀：GFR 降至正常 20% 以下時開始出現高血鉀。ACEI、ARB 與保鉀利尿劑會增加高血鉀風險。處置含飲食鉀限制（50 至 80 mEq/day）、調整透析液、良好排便、patiromer（不吸收的鉀結合聚合物）、sodium polystyrene sulfonate；急性伴心臟異常時用鈣、insulin 與葡萄糖；嚴重者以 HD 最有效。
• 代謝性酸中毒：腎臟生成氨能力受損使氫離子排泄減少，GFR < 25 時出現（bicarbonate 15 至 20 mEq/L、anion gap > 17）。可加速 CKD 進展、降低肝白蛋白合成並造成骨病變與肌肉流失。可用 sodium bicarbonate 或 citrate 製劑補充，應緩慢矯正以防代謝性鹼中毒。

利尿劑常用以防容積過載：GFR < 30 時 thiazide 單用可能無效，loop 利尿劑可增至高劑量或與 thiazide 併用。

腎臟替代治療#

進展至 ESKD 者需 RRT，包括透析（血液透析 HD 與腹膜透析 PD）與腎臟移植。移植存活較佳為首選，但器官有限，故透析佔逾 97%。

透析適應症：GFR < 30（G4）時應開始規劃，多數於 GFR < 15 啟動。決定依臨床狀態而非僅實驗室值：持續厭食、噁心、嘔吐、疲倦、搔癢、營養下降、白蛋白下降、電解質異常（尤其高血鉀）與容積過載。透析目標為移除毒性代謝物、矯正電解質與酸鹼、維持容積狀態。

• 血液透析（HD）：最常見（88% 新診斷 ESKD），血液暴露於半透膜（透析器），對側流動透析液。溶質移除藉擴散（小分子如電解質）、超濾（藉靜水或滲透壓移除溶劑為主要去水方式）。優點為溶質清除高、可早期偵測透析不足；缺點為每週需多次至中心、易低血壓與肌肉痙攣、血管通路感染與血栓、殘餘腎功能下降較快。

• 腹膜透析（PD）：優點為血流動力學較穩定、較佳保留殘餘腎功能、可經腹腔給予抗生素與 insulin、不需全身肝素化、失血與缺鐵較少；缺點為蛋白流失與營養不良風險、腹膜炎風險、導管功能障礙與感染、過多葡萄糖吸收致肥胖。