病毒性肝炎主要包括 A 型（HAV）、B 型（HBV）、C 型（HCV）、D 型（HDV）與 E 型（HEV）。急性肝炎可由五種病毒引起，病程很少超過 6 個月；慢性肝炎（持續超過 6 個月）通常與 B、C、D 型相關，可進展為肝硬化、終末期肝病（end-stage liver disease, ESLD）與肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）。因此預防與治療病毒性肝炎可預防 ESLD 與 HCC。由於多數病人無症狀，真實盛行率與發生率可能被低估。

流行病學與病因#

• HAV：全球每年影響約 140 萬人，盛行率以衛生條件差的開發中國家最高。主要存在於受污染糞便，經糞口途徑傳播。1995 年疫苗問世後病例下降，但仍可能爆發。無慢性 HAV 的紀錄。
• HBV：全球約 20 億人有過去或現在感染證據，逾 2.4 億人有慢性 B 型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）。主要經血液與體液（周產期、性接觸、經皮暴露）傳播。活躍複製 HBV 母親所生嬰兒有 90% 感染風險。
• HCV：美國高達 390 萬人、全球約 8000 萬人有慢性 HCV，盛行率以注射藥癮者最高。依基因型分類（1 至 7 型），美國以基因型 1 最常見。基因型不代表疾病嚴重度，但用於決定療程與治療反應可能性。
• HDV：全球高達 2000 萬人感染。特殊之處在於僅能發生於同時感染 HBV 者，因 HDV 抗原由 HBsAg 包覆，可為合併感染（coinfection）或重複感染（superinfection）。
• HEV：全球每年約 2000 萬人感染。主要經糞口途徑（如受污染飲水）傳播，多自限性，慢性少見但可能進展為肝硬化（多見於免疫低下者）。

病理生理#

• HAV：無外套膜單股 RNA 病毒，宿主為人類，肝細胞為主要複製部位。感染多為自限性，不致慢性，罕見可致猛爆性肝炎。
• HBV：部分雙股 DNA 病毒，外層含表面抗原 HBsAg。肝細胞損傷被認為源於 HBcAg 於肝細胞表面表現時的細胞毒性免疫反應。HBeAg 存在通常代表病毒複製，血清 HBV DNA 量化病毒複製與感染力。約 90% 受感染成人會產生 anti-HBs 而終身免疫，但約 90% 活躍 HBV 母親所生嬰兒會發展為 CHB。
• HCV：血源性單股 RNA 病毒（Flaviviridae）。anti-HCV 表示感染；若持續超過 6 個月且 HCV RNA 確認複製，即為慢性 C 型肝炎（55% 至 85%）。慢性可能因宿主免疫無法清除病毒。一旦確認肝硬化，發展 HCC 風險為每年 2% 至 4%。
• HDV：缺陷型單股環狀 RNA 病毒，需 HBV 存在才能複製。
• HEV：無外套膜單股 RNA 病毒，類似 HAV 經糞口傳播，多自限性。

臨床表現與診斷#

• 症狀：多數病人無症狀。有症狀者可能出現類流感症候群、發燒、疲倦、厭食、噁心、嘔吐、腹瀉、深色尿、淺色糞便、搔癢與腹痛。
• 徵象：鞏膜或皮膚黃疸、肝脾腫大；猛爆性肝炎合併肝性腦病變者可見撲動性震顫與昏迷。

診斷困難，因多數人無症狀且症狀無法辨識肝炎類型，須取得實驗室血清學。

• HAV：IgM anti-HAV 表示急性感染（暴露後約 3 週出現，6 個月內消失）；IgG anti-HAV 表示保護與終身免疫。
• HBV：血清可測得 HBsAg 即診斷 HBV（但不分急慢性）；IgM anti-HBc 表示活躍感染，IgG anti-HBc 表示慢性感染或可能免疫。HBeAg 表示活躍複製，HBV DNA 量化複製。
• HCV：anti-HCV 診斷並以 HCV RNA 確認；應取得基因型以決定治療反應與療程。
• HDV：HDV RNA 為最準確診斷，需 HBV 存在；HDV 抗體不賦予免疫。
• HEV：以 IgM anti-HEV 診斷急性感染。

肝切片可判斷肝病嚴重度但具侵入性風險（疼痛、出血、死亡）。現以血清生物標記檢測（FibroTest、HepaScore）與超音波震動控制瞬時彈性造影（VCTE）評估肝纖維化嚴重度。應隨時間監測 AST、ALT、白蛋白、血小板與 PT/INR。

預防與治療#

治療目標#

治療目標為：（a）預防傳播；（b）預防與治療症狀；（c）抑制病毒複製；（d）使肝臟胺基轉移酶正常化；（e）改善肝臟組織學；（f）藉預防肝硬化、HCC 與 ESLD 降低發病與死亡率。對 HBV，目標包括 HBsAg 與 HBeAg 的血清轉換或喪失；治療慢性 HCV 的主要目標為達成持續性病毒學反應（sustained virologic response, SVR），即治療完成後至少 12 週 HCV RNA 測不到。

急性病毒性肝炎主要以支持性照護處理；A、B 型（並間接預防 D 型）可藉免疫球蛋白或疫苗預防。

A 型肝炎預防#

良好個人衛生與妥善處理排泄物以阻斷糞口傳播。高風險者應接種疫苗或給予免疫球蛋白。

• 免疫球蛋白（immune globulin, IG）：肌肉注射劑型（IGIM）提供 HAV 被動免疫，用於暴露前後預防但不賦予終身免疫。暴露後 2 週內給予 IGIM 0.02 mL/kg 可降低 90% 感染風險。不應與活疫苗同時給予。
• A 型肝炎疫苗：美國有 HAVRIX 與 VAQTA 兩種不活化疫苗，於第 0 與 6 個月各注射一次，兩者可互換。對暴露前預防，建議前往流行區旅客接種；> 40 歲或免疫低下者若 2 週內出發應併用疫苗與 IGIM。成人免疫約持續 25 年。

B 型肝炎預防#

避免污染血品與高風險行為並接種疫苗。篩檢孕婦並對所有新生兒普遍接種，能有效預防。

• B 型肝炎免疫球蛋白（HBIG）：含高濃度 anti-HBs，單劑肌肉注射 0.06 mL/kg 提供被動免疫。
• B 型肝炎疫苗：美國有單一抗原疫苗 Recombivax HB 與 Engerix-B（第 0、1、6 個月接種）與含獨特佐劑的 Heplisav-B（僅需兩劑）。亦用於暴露後預防，應於暴露後（最好 24 小時內）依暴露來源與接種狀態給予疫苗併或不併 HBIG。應肌肉注射（新生兒大腿前外側、年長者三角肌），避免臀部注射以免降低免疫率。健康者免疫可持續逾 20 年。

結合疫苗 Twinrix 含不活化 HAV 與 HBV，適用於 18 歲以上有兩者風險者，可於第 0、1、6 個月或加速時程接種。

慢性 B 型肝炎治療#

美國肝病研究學會（AASLD）建議對 ALT 持續升高（大於正常上限 2 倍）或顯著組織病變且 HBV DNA > 20,000 IU/mL（HBeAg 陰性 CHB 為 > 2000 IU/mL）的 CHB 病人治療，以延緩肝硬化進展並預防 ESLD。主要終點為抑制 HBV 複製至測不到，並達生化反應（ALT 正常）、組織學反應與血清轉換。

選藥取決於病史、ALT、HBV DNA、HBeAg 狀態、肝病嚴重度與既往治療史。所有療法皆有效，無單一藥物優於他者：

• 一線：entecavir、tenofovir（TDF 或 TAF）與 pegylated interferon α2a（pegIFN）因可深度抑制 HBV DNA 而為一線；pegIFN 因療程有限且無抗藥性，適用於代償性肝病。
• PegIFN：pegIFN-α2a 180 mcg 皮下每週一次共 48 週。優點為無抗藥性與可能 HBsAg 喪失；缺點為需皮下注射且不良反應顯著（類流感症狀、精神異常、嗜中性球與血小板低下）。與 telbivudine 併用因神經病變風險而禁忌。
• Entecavir：guanosine 核苷類似物，lamivudine 未曾治療者抗藥率低；應空腹服用。
• Tenofovir：TDF 抗藥性極低但罕見可致腎毒性、Fanconi 症候群與骨密度下降，CrCl < 50 mL/min 須減量。TAF 抗病毒活性相似但腎與骨毒性較低。
• 不建議一線：adefovir、lamivudine、telbivudine 因抗藥率高（lamivudine 5 年達 70%）。

所有口服 HBV 藥物應監測乳酸中毒與嚴重肝腫大（部分致死）。停藥時須監測肝功能，因曾報告嚴重急性肝炎惡化。單藥治療可能誘發 HIV 抗藥性，故啟動前應檢測 HIV；HIV/HBV 合併感染者應併用 HAART 與 HBV 藥物。

慢性 C 型肝炎治療#

過去十年 HCV 治療革命性進展，療效率由 2011 年前的 50% 至 80% 升至 90% 以上。主要目標為達成 SVR（治療完成後 12 週以上 HCV RNA 測不到，即「病毒學治癒」）。即使達 SVR 也不治癒既存肝病，已進展或肝硬化者仍須監測（如超音波評估 HCC）。

• IFN/pegIFN 與 ribavirin：不再建議用於慢性 HCV，因 SVR 率不佳且不良反應頻繁。Ribavirin 致劑量相關溶血性貧血且具致畸性，育齡男女於治療期間與完成後 6 個月須使用兩種避孕法。
• 第一代直接作用抗病毒劑（direct-acting antivirals, DAA）：boceprevir、telaprevir 已停產，因不良反應、藥丸負擔與藥物交互作用。
• 第二代 DAA：SVR 率達 90% 以上、不良反應少、療程較短。選擇依基因型、既往治療史、肝病嚴重度、現有用藥與抗藥相關取代（resistance-associated substitutions, RAS）。代表性藥物包括 sofosbuvir（NS5B 抑制劑）、ledipasvir/sofosbuvir（Harvoni）、sofosbuvir/velpatasvir（Epclusa，泛基因型）、elbasvir/grazoprevir（Zepatier）、glecaprevir/pibrentasvir（Mavyret，泛基因型，最短 8 週療程且最便宜）。最新指引請參考 www.hcvguidelines.org ^↗。

啟動任何第二代 DAA 前應排除 HBV，因曾發生 HBV 再活化導致猛爆性肝炎或死亡。HBV 陽性者應於 HCV 治療前或同時治療；無 HBV 免疫者應接種疫苗。含 NS3/4A 蛋白酶抑制劑的方案禁用於失代償性肝病（Child-Pugh B、C）。

新一代 HCV 藥物雖療效佳但成本極高（12 週療程批發價約 7.2 萬至 9.5 萬美元），保險常以纖維化分期限制給付。AASLD 建議除預期壽命短者外，所有病人皆應治療。

D 型與 E 型肝炎#

HDV 僅在合併 HBV 時可能發生，故 B 型肝炎疫苗可間接預防。建議治療為 pegIFN 共 48 週；核苷／核苷酸類似物單藥對降低 HDV DNA 無效但可降低 HBV 病毒量。HEV 經糞口傳播，良好衛生為最有效預防；美國無上市疫苗，中國自 2011 年起核准 HEV 疫苗。

監測#

監測療效包括評估胺基轉移酶與病毒量及血清學。

B 型肝炎：

• 基線取 ALT，治療期間每 3 至 6 個月監測 ALT 與 HBV DNA。
• 每 6 個月監測 HBeAg/anti-HBe（HBeAg 陽性 CHB），每 6 至 12 個月監測 HBsAg（HBeAg 陰性 CHB）以判斷血清轉換。
• HBeAg 陽性者治療至血清轉換且 HBV DNA 測不到，出現 anti-HBe 後再完成 12 個月治療；HBeAg 陰性者治療至 HBsAg 喪失。
• 使用 tenofovir 或 adefovir 者監測腎毒性（肌酸酐、磷、尿糖、尿蛋白）；使用 pegIFN 者每 4 週取 CBC 與分類、每 12 週取 TSH 與空腹血脂。

C 型肝炎：

• 評估 HBV 狀態，未免疫則接種。
• 啟動含 NS3 蛋白酶抑制劑的 DAA 前評估失代償徵象；Child-Pugh B/C 不可使用。
• 治療第 4 週取 HCV RNA 評估療效。
• 最終目標為達 SVR（治療後至少 3 個月 HCV RNA 測不到），代表病毒學治癒。