胰臟（pancreas）位於腹部、胃彎曲處，主要為外分泌腺，亦具內分泌功能。外分泌的腺泡細胞（acinar cells）製造並儲存消化酵素，與管細胞釋放的富含碳酸氫鹽溶液混合形成胰液，經 Vater 壺腹（ampulla of Vater）釋入十二指腸以協助消化並中和胃酸。胰酵素以不活化的前驅酵素形式儲存於酶原顆粒中以防止自體消化；amylase 與 lipase 以活性形式釋出，蛋白分解酵素則於十二指腸由 enterokinase 活化（trypsinogen 轉為 trypsin，再活化其他前驅酵素）。胰臟含 trypsin 抑制劑以防自體消化。

急性胰臟炎#

流行病學與病因#

西半球的急性胰臟炎（acute pancreatitis, AP）主要由酒精使用與膽結石（cholelithiasis）引起，酒精約佔 30%，膽結石約佔 30% 至 40%。其他常見病因包括高三酸甘油酯血症、內視鏡逆行性膽胰管攝影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、懷孕，以及胰酵素過早活化導致的自體消化。許多藥物（如部分 ACE 抑制劑、利尿劑、metronidazole、valproic acid、azathioprine、corticosteroids 等）也被認為與 AP 有關，但在無限期停藥前應先排除其他病因。

病理生理#

酒精濫用可能使胰酵素沉澱於胰管，造成慢性發炎、纖維化與外分泌功能喪失；酒精也可能直接毒害胰臟細胞。膽結石可阻塞 Vater 壺腹，使胰酵素或膽汁逆流進入胰臟而造成胰臟自體消化。

當酶原在釋入十二指腸前即於胰臟內活化，便可能發生胰臟自體消化。初始損傷後續發嗜中性球、淋巴球與巨噬細胞侵入胰臟並進一步活化酵素。AP 可能進展為各種併發症：

• 胰周圍液體積聚：通常無需介入並自行緩解。
• 胰臟假性囊腫（pancreatic pseudocyst）：發病 4 週以上形成的包覆性液體積聚，多數自行緩解，部分需引流；破裂可導致腹膜炎與消化道出血。
• 胰臟壞死（pancreatic necrosis）：通常於 AP 前 2 週內發生，影響 10% 至 20% 病人，含壞死組織與液體的瀰漫性發炎。感染性壞死多由腸道正常菌（Escherichia coli、Enterococcus、anaerobes 等）造成，可導致播散性感染。

臨床表現與診斷#

AP 可能出現嚴重局部與全身併發症，多重器官衰竭為預後不良的指標。

• 症狀與徵象：最常見為突發性上腹痛，可放射至背部，側腹與臍周可能出現瘀斑；噁心、嘔吐常見，可能伴心搏過速、低血壓、發燒與腹脹。
• 實驗室：血清 amylase 可於發病 12 小時內升高至正常上限 3 倍以上，但升高程度不反映嚴重度，且可能在就醫前已恢復正常。血清 lipase 於發病 4 至 8 小時升高、24 小時達峰、8 至 14 天恢復正常，因升高持續較久，其敏感度與特異度優於 amylase。

診斷依病史、症狀徵象與實驗室數值，血清 lipase 大於正常上限 3 倍支持診斷。肝酵素升高可能提示膽結石性胰臟炎，應檢查三酸甘油酯以排除高三酸甘油酯血症。腹部超音波可辨識膽結石與膽管沉渣但敏感度有限；電腦斷層（CT）較適用於分期或辨識併發症；合併急性膽管炎時應早期使用 ERCP。

治療#

治療目標：（a）緩解噁心、嘔吐、腹痛與發燒；（b）能耐受口服攝取；（c）血清 amylase、lipase 與白血球計數恢復正常；（d）膿瘍、假性囊腫或液體積聚消退。

非藥物治療#

除非辨識出特定病因，AP 治療以支持性為主，包括補液、營養支持與止痛：

• 補液：給予靜脈輸液維持水分與血壓，建議積極補液（lactated Ringer’s solution，250 至 500 mL/hour），總量依生命徵象與尿量調整。合併心、腎、肝疾病者須謹慎評估補液需求。必要時補充鉀、鎂等電解質；高血糖可用含 insulin 輸液處理。
• 營養：禁食並不能防止進一步損傷（trypsin 分泌已減少）。輕至中度 AP 應依噁心、嘔吐與疼痛緩解情形漸進飲食。重度 AP 應儘早（48 小時內）開始腸道營養（鼻胃或鼻空腸餵食），可減少手術介入與感染性併發症；腸道營養優先，若未達熱量目標可補充全靜脈營養。

若出現胰臟壞死或膿瘍，可能需要手術或介入性引流。

藥物治療#

• 止痛劑：無單一鴉片類藥物優於其他，應滴定至最低有效劑量，並考慮以非鴉片類止痛劑為基礎的多模式止痛。
• 抗生素：早期給予抗生素並不能預防胰臟膿瘍或壞死形成。輕度疾病或已知非感染性病因者不需經驗性抗生素。壞死性胰臟炎中，若 1 週後未改善或惡化可考慮使用，並儘可能以細針抽吸引導。感染通常為多重菌，應使用對腸道格蘭氏陰性桿菌有活性的廣效抗生素（如 meropenem、piperacillin/tazobactam、cefepime + metronidazole）。不建議常規使用抗黴菌劑。
• 無效療法：以 somatostatin 類似物或 atropine 減少胰臟分泌、以 H2 受體拮抗劑減少胃酸、益生菌與免疫調節等，皆未證實能改善發病率與死亡率。

監測#

• 密切監測水分與營養狀態，必要時補充電解質。
• 以驗證量表監測疼痛嚴重度並提供止痛。
• 中至重度 AP 應於加護環境密集監測生命徵象。
• 持續評估感染徵象（發燒、白血球增多與其他敗血症徵兆）。

慢性胰臟炎#

流行病學與病因#

慢性胰臟炎（chronic pancreatitis, CP）發生率約每 10 萬人 5 至 12 例，男性高於女性。西方國家成人最常見病因為酒精濫用。其他病因包括遺傳傾向、阻塞性疾病（管道狹窄或假性囊腫）、自體免疫性胰臟炎、囊性纖維化（cystic fibrosis, CF）中異常的 CFTR 功能、熱帶性胰臟炎與特發性胰臟炎。吸菸為 CP 的獨立危險因子。

病理生理#

CP 是隨時間進展的發炎過程，因瀰漫性瘢痕與纖維化造成內外分泌功能受損。其發病機轉尚未完全釐清，且因病因而異；一種理論認為富蛋白栓塞造成管道阻塞與發炎，最終導致實質纖維化與腺泡細胞缺血性損傷。

長期後遺症包括飲食吸收不良、葡萄糖耐受不良、膽管炎與鴉片類止痛劑成癮。隨外分泌功能下降，病人吸收脂質與蛋白的能力降低，導致體重減輕與營養不良；含脂或蛋白的糞便常見，碳水化合物吸收通常不受影響。CP 病人應篩檢維生素 B12 與脂溶性維生素（A、D、E、K）缺乏。

臨床表現與診斷#

• 症狀：疼痛最常見，通常始於上腹並放射至背或肩胛，制酸劑無法緩解，可由飲酒或高脂餐誘發；可伴噁心、嘔吐而使病人避免進食。慢性脂肪與蛋白吸收不良可致體重減輕。
• 徵象：晚期常見脂肪瀉（steatorrhea）、營養不良與葡萄糖耐受不良。發炎胰臟長期阻塞總膽管可致黃疸、膽管炎與膽汁性肝硬化。
• 實驗室：血清 amylase 與 lipase 可正常至輕度升高，對診斷幫助不大。自體免疫性胰臟炎可見 ESR、IgG4、類風濕因子、ANA 與抗平滑肌抗體升高。

胰臟切片組織學檢查為診斷黃金標準，但鮮少施行；無組織學時可藉腹部超音波、CT、MRCP 或 ERCP 協助。吸收不良與脂肪瀉可用糞便脂肪定量（72 小時糞便收集或較簡便的糞便彈性蛋白酶檢測）診斷。

治療#

治療目標：（a）緩解急慢性腹痛；（b）以外源胰酵素矯正飲食吸收不良；（c）治療內分泌不足與相關糖尿病。

非藥物治療#

避免酒精、香菸與高脂餐可減輕 CP 疼痛；戒酒戒菸者疾病進展較慢且對止痛反應較佳。建議少量多餐的低脂飲食（每日脂肪 < 20 g），或使用僅需少量胰酵素即可吸收的中鏈三酸甘油酯。手術（引流、部分胰臟切除、全胰臟切除）適用於疼痛難控、管道阻塞與有症狀的假性囊腫，但多數手術風險高且缺乏臨床試驗。

藥物治療#

• 止痛劑：與 AP 相似，優先使用非鴉片類止痛劑（acetaminophen、NSAIDs），但嚴重持續的疼痛常需鴉片類治療，長期使用有成癮風險。應評估神經病理性疼痛並適當治療（如三環抗憂鬱劑、pregabalin）。
• 胰酵素補充（pancreatic enzyme supplements, PES）：適用於有脂肪瀉症狀的病人，可減輕疼痛與脂肪瀉。常見 PES 含 lipase、protease 與 amylase。腸溶製劑設計於十二指腸鹼性環境（pH > 5.5）釋放酵素；胃排空延遲者其療效可能因 lipase 提早活化而下降，加入 H2 阻斷劑或質子幫浦抑制劑（PPI）可降低胃酸而增強藥效。非腸溶製劑於酸性環境立即去活化，必須與 PPI 併用。
• PES 應於餐前或分散於餐間服用以協助吸收。劑量依體重起始（通常 lipase 500 units/kg/餐，點心給半量），並依臨床症狀與糞便脂肪含量調整。每日 lipase 超過 10,000 units/kg 應謹慎，可能與結腸狹窄與纖維化相關。

使用胰酵素補充時應重新考量飲食脂肪限制，因內生性 lipase 的半衰期取決於受質（三酸甘油酯）的存在。

內分泌與其他治療#

CP 病人可能出現葡萄糖耐受不良，但通常至晚期才進展為明顯糖尿病。應每年監測空腹血糖，後續糖尿病以 insulin 治療。CP 病人因胰臟 alpha 細胞功能障礙（負責 glucagon 分泌）而有較高低血糖風險。

自體免疫性胰臟炎可用 prednisolone 30 至 40 mg/day 於 3 個月內漸減，常能快速緩解症狀。抗氧化劑（methionine、ascorbic acid、selenium）可能減少 CP 病人每月疼痛天數。

監測#

• 監測疼痛控制並調整止痛劑。
• 鼓勵戒酒戒菸等生活型態改變。
• 衛教病人監測體重增減與脂肪糞便輸出，作為吸收不良的指標。
• 至少每年評估維生素 A、D、E、K、B12 濃度、空腹血糖與 A1C。
• 衛教 PES 順從性是改善預後的關鍵。