便秘（constipation）與腹瀉（diarrhea）是常見的胃腸道（gastrointestinal, GI）抱怨，病因多樣，須徹底評估病人以準確辨識潛在原因並施以安全有效的治療。功能性胃腸道疾患（functional gastrointestinal disorders, FGIDs）以持續且復發的 GI 症狀為特徵，但無結構或生化異常，最常見者為腸躁症（irritable bowel syndrome, IBS）。本章聚焦便秘、腹瀉與 IBS 的評估與管理。

便秘#

流行病學與病因#

  • 便秘影響各年齡層，約 16% 成人與三分之一的 60 歲以上成人受影響。雖少危及生命，每年造成逾 800 萬次就診與 110 萬次住院。
  • 原發性病因：正常通過型便秘（normal-transit constipation, NTC）、慢通過型便秘（slow-transit constipation, STC）、排便或直腸排空障礙。
  • 次發性病因：內分泌/代謝（糖尿病、高血鈣、低血鉀、甲狀腺低下、尿毒症）、神經疾患（中風、帕金森氏症、脊髓損傷）、機械性阻塞（大腸癌、狹窄）與藥物（鎮痛藥、抗膽鹼藥、抗組織胺、鈣離子通道阻斷劑、含鐵補充劑、ondansetron）。
  • 鴉片誘發便秘（opioid-induced constipation, OIC）：鴉片活化 GI 道的 μ、κ、δ 受體，減少乙醯膽鹼釋放，導致推進活動減少、肛門張力增加。

病理生理#

  • NTC：結腸蠕動不變，但糞便堅硬。
  • STC：蠕動減少或熱量攝取不足，糞便不頻繁、較硬較乾。
  • 排便障礙：糞便殘渣於直腸長時間滯留或排空障礙，常因肌肉鬆弛不足或骨盆底矛盾性收縮，導致糞便排出不完全。

臨床表現與診斷#

  • 症狀：排便次數少（每週少於三次）、用力、糞便堅硬塊狀、排便疼痛困難、腹痛或腹脹、排空不完全感。
  • 警示（紅旗）徵象：便秘惡化、50 歲後排便習慣突然改變、無痔瘡或肛裂下的直腸出血、非意圖性體重減輕（3 個月內超過 10%）、大腸癌家族史、貧血，需即時就醫。
  • 診斷依臨床病史、理學檢查、最少量檢驗與內視鏡。50 歲以上有體重減輕、直腸出血或貧血者需內視鏡排除癌症或狹窄。

治療目標#

主要目標為衛教病人、辨識並治療次發性原因、緩解症狀並恢復正常排便。治療取決於症狀特性、嚴重度與原因。

非藥物治療#

  • 增加膳食纖維（每日 20–30 g）可改善 NTC，但 STC 或藥物誘發便秘不太可能反應。
  • 充足水分攝取與運動可改善症狀；益生菌可能改善糞便稠度與頻率。
  • 生物回饋輔助骨盆底訓練對排便障礙有用；手術（結腸切除與迴腸直腸吻合）保留給其他方法皆失敗者。

藥物治療#

口服瀉劑是緩解大多數便秘的主要藥物：

  • 膨脹劑（bulk producers）：psyllium、polycarbophil、methylcellulose 於腸液膨脹成膠促進排便，須配足量水（每劑 240 mL）以免食道阻塞。
  • 滲透劑（osmotics）：lactulose、sorbitol、glycerin 與聚乙二醇（PEG）3350，使水進入結腸腔並刺激蠕動。腎臟疾病者使用 PEG 3350 應在醫師監督下。
  • 潤滑劑：礦物油塗覆糞便，但有吸入致脂質性肺炎之虞，年幼與老年人尤需謹慎。
  • 刺激性瀉劑：bisacodyl 與 senna 作用於腸平滑肌神經叢增強蠕動。
  • 軟便劑（emollients）：docusate 鹽增加糞便表面濕潤作用。
  • 鹽類瀉劑：鈉、鎂、磷酸鹽將水拉入腸腔；鎂與磷酸鹽在腎功能不全者可能蓄積。
  • 腸道分泌促進劑：lubiprostone（作用於氯離子通道）、linaclotide 與 plecanatide（鳥苷酸環化酶-C 致效劑），主要不良反應為腹瀉。
  • 周邊性 μ 鴉片受體拮抗劑（PAMORAs）：methylnaltrexone、naloxegol、naldemedine，幾乎不過血腦屏障，僅用於慢性非癌痛的 OIC，不影響中樞鎮痛。

一般有效、安全且便宜的方式（水分、纖維、軟便劑、鹽類/刺激性/滲透性瀉劑）應在分泌促進劑等藥物前先嘗試。μ 受體拮抗劑僅用於 OIC。

腹瀉#

腹瀉定義基於糞便的頻率與稠度，指排出異常稀軟或不成形糞便的頻率增加。依持續時間分為急性（少於 2 週）、持續性（2 至 4 週）與慢性（超過 4 週）。

流行病學與病因#

  • 急性腹瀉指 24 小時內突然出現三次以上稀便，逾 90% 由感染性病原引起（亦稱腸胃炎），多經糞口傳播。病毒（rotavirus、norovirus）、細菌（Escherichia coli、Salmonella、Shigella、Vibrio cholerae、Clostridium difficile）與寄生蟲皆可致病。旅行者腹瀉常見。
  • 慢性腹瀉較不可能為感染性，多源於功能性或發炎性腸疾、內分泌疾患、吸收不良症候群與藥物（含瀉劑濫用）。
  • 藥物是腹瀉常見原因（抗生素、metformin、misoprostol、秋水仙鹼、含鎂瀉劑等）。

病理生理#

正常每日約 9 L 體液通過 GI 道，經再吸收後僅 150 至 200 mL 留在糞便。任何增加糞便保留體液的事件皆可致腹瀉，機轉包括：

  • 滲透性：腸腔內不可吸收的水溶性溶質造成水分滯留（如乳糖不耐、含鎂制酸劑）。
  • 分泌性：離子分泌進入腸腔增加管腔內體液（藥物、荷爾蒙、毒素）。
  • 發炎性（滲出性）：腸黏膜損傷使蛋白質進入腸腔伴體液滯留，糞便有血或白血球（如發炎性腸疾）。
  • 蠕動改變：減少食物與黏膜接觸時間，降低再吸收（如 IBS 相關腹瀉）。

臨床表現與診斷#

  • 應詢問症狀起始、近期旅遊、飲食、水源與用藥；急性腹瀉突發稀水或半成形便，可伴腹部絞痛、裏急後重、噁心與發燒，侵入性病原可致血便。
  • 糞便有血提示侵入性病原、發炎或腫瘤；大量糞便提示小腸疾患，小量提示結腸或直腸疾患。
  • 出現警示症狀（非意圖性體重減輕、近期用抗生素、血便、極頻繁或大量腹瀉、營養不良）需進一步檢查。

治療目標與治療#

急性腹瀉通常自限，多數健康成人可自我症狀治療。目標為緩解症狀、維持水合、治療潛在原因並維持營養。

  • 體液與電解質：以口服補液溶液（oral rehydration solution, ORS，含鈉、葡萄糖、氯、鉀、檸檬酸）補充，嚴重或嘔吐/意識不清者用腸道外溶液。
  • 飲食：兒童與成人皆應維持營養，慢性腹瀉者增加飲食中的膨脹物（米、香蕉、全麥、麩）可能有幫助。
  • 吸附劑與膨脹劑：calcium polycarbophil 吸附糞便多餘體液；與其他口服藥間隔 2 至 3 小時。
  • 抗蠕動藥：loperamide 與 diphenoxylate/atropine 延長腸通過時間、減少糞便次數與體液流失。loperamide 過量可致心律不整與死亡，須勿超過建議劑量。
  • 抗分泌藥：bismuth subsalicylate（對水楊酸過敏者禁用，會使糞便變黑）；octreotide 用於癌症化療、HIV 等的嚴重分泌性腹瀉。
  • 益生菌：可增強正常菌叢；優格中的 Lactobacillus acidophilus 對乳糖不耐相關腹瀉有幫助。

結果評估與監測#

  • 監測病人從首次接觸至症狀緩解；急性腹瀉應於 48 至 72 小時內緩解。
  • 持續超過 48 小時時監測水合維持（增加口渴、尿量減少、尿色深、黏膜乾燥、心跳快）。
  • 使用抗生素時監測療程完成。

腸躁症（IBS）#

IBS 是功能性腸道疾患，反覆腹痛與排便或排便習慣改變相關。在無警示症狀下出現便秘、腹瀉或混合，以及腹脹。分為四型：便秘型（IBS-C）、腹瀉型（IBS-D）、混合型（IBS-M）與未分型（IBS-U）。

流行病學與病因#

  • IBS 是基層醫療最常見的疾患之一，15%–20% 美國人受影響，但僅約四分之一就醫。女性約為男性兩倍，多見於 20 至 50 歲。
  • 與精神困擾、睡眠障礙有關；部分病人在腸胃炎後出現（感染後 IBS）。

病理生理#

  • IBS 被認為源於「腦腸軸（brain-gut axis）」失調。腸神經系統由黏膜下叢與肌間叢組成，與中樞神經系統互相連結，由血清素（5-HT）、乙醯膽鹼、P 物質與一氧化氮等媒介。
  • 血清素特別重要，GI 道含全身最多。5-HT3 受體減慢結腸通過並增加體液吸收，5-HT4 刺激則加速通過。
  • 中樞異常、蠕動障礙與內臟過敏（visceral hypersensitivity）皆涉入；IBS 病人結腸對正常刺激異常敏感，腸擴張時表現為疼痛。

臨床表現與診斷#

  • 腹痛或不適與排便相關、症狀起始伴隨排便頻率或糞便外觀改變。IBS-D 通常每日三次以上稀便；IBS-C 通常每週少於三次、糞便硬塊伴用力。
  • 腹痛與不適是 IBS 區別於功能性便秘的特徵。
  • 診斷依症狀基準（Rome IV 準則）、無警示症狀並排除器質性疾病。出現紅旗症狀（發燒、體重減輕、出血、貧血、持續嚴重疼痛）時需鋇劑灌腸、乙狀結腸鏡或結腸鏡。

治療目標#

主要目標為減少或控制症狀，策略基於主要症狀及其嚴重度、功能損害程度與心理成分。因 IBS 病人族群異質，無標準療程；臨床支持與安心保證有益。

非藥物治療#

  • 飲食調整為標準療法，常用排除飲食（針對乳製品、果糖、山梨醇、小麥、牛肉）；低 FODMAP 飲食可控制部分病人症狀。
  • 益生菌（如 Bifidobacterium infantis）可能有益；心理治療（認知行為治療、放鬆療法、催眠）對部分病人有效，但非取代常規照護。

藥物治療#

  • 疼痛與腹脹：薄荷油（peppermint oil）作為抗痙攣劑，但會鬆弛下食道括約肌；德國洋甘菊亦具抗痙攣性。
  • 抗痙攣藥：dicyclomine 與 hyoscyamine 為治療 IBS 腹痛最常用藥物，副作用包括口乾、暈眩、視力模糊、便秘與尿滯留。
  • 抗憂鬱藥：三環抗憂鬱藥（amitriptyline、desipramine）對以腹痛為主的 IBS 有幫助，作用獨立於情緒效果；選擇性血清素回收抑制劑（SSRIs）對 IBS-C 或合併情緒障礙者可能有益。
  • IBS-C 用藥：膨脹劑可改善排便但不太改善疼痛；滲透性瀉劑（PEG 3350）；linaclotide（290 mcg 每日一次）、plecanatide、lubiprostone（IBS-C 僅限 18 歲以上女性）緩解疼痛、腹脹與便秘，主要不良反應為腹瀉。tegaserod（5-HT4 部分致效劑）因心血管風險使用受限。
  • IBS-D 用藥：loperamide 改善糞便稠度與減少次數，但不減腹痛；rifaximin（不可吸收抗生素，550 mg 每日三次 14 天）對 IBS-D 有效；alosetron（選擇性 5-HT3 拮抗劑）僅限對傳統治療無效的嚴重 IBS-D 女性，有缺血性結腸炎黑框警語；eluxadoline（μ 鴉片受體致效劑）核准用於 IBS-D，無膽囊者禁用以免胰臟炎。

結果評估與監測#

  • 監測足夠的症狀緩解；疼痛對藥物無反應者可能需精神科介入。
  • 監測 IBS-C/IBS-D 病人的糞便頻率、外觀與大小，糞便正常化後腹脹與腹部膨脹應緩解。
  • 膨脹劑者監測便秘緩解（硬便應於 72 小時內軟化）；抗蠕動藥應於 18 至 36 小時內減少糞便頻率。
  • 每年監測 CBC、血清電解質、糞便潛血與紅血球沉降率，注意可能重疊的器質性問題；出現紅旗症狀者轉介評估。
Backward Nausea and Vomiting Portal Hypertension and Cirrhosis Forward