噁心與嘔吐（nausea and vomiting）源於胃腸系統、前庭系統與大腦間的複雜交互作用，成因多樣。噁心是想嘔吐的不愉快主觀感覺；嘔吐則是因腹部與胸部肌肉持續收縮而將上消化道內容物有力地經口排出。預防與治療需依個別病人與情境量身搭配藥物與非藥物措施。

流行病學與病因#

噁心嘔吐可由多種原因引起，包括胃腸、心臟、神經與內分泌疾病及各種藥物：

• 藥物與毒素：癌症化療藥物（依致吐潛能分級給予止吐治療）、放射治療、口服避孕藥、荷爾蒙治療、鴉片類、digoxin（劑量相關）、抗生素、乙醇。
• 手術後噁心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）：發生於整體 30% 手術病人，高風險者高達 70%。危險因子包括女性、暈動病或 PONV 病史、不吸菸與術後使用鴉片類。
• 懷孕噁心嘔吐（nausea and vomiting of pregnancy, NVP）：影響 70%–85% 孕婦，尤其孕早期；0.3%–3% 進展為妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum），是可能危及生命的長期噁心嘔吐與營養不良。
• 其他：暈動病、前庭疾病、偏頭痛、顱內壓增加、尿毒症、糖尿病酮酸中毒、心因性原因。

病理生理#

當身體暴露於有害刺激或胃腸刺激物時，中樞神經系統與胃腸道的特定區域被刺激：第四腦室最後區的化學受體觸發區（chemoreceptor trigger zone, CTZ）、前庭器官、來自胃腸道的內臟傳入神經與大腦皮質。這些刺激位於腦幹延腦的中樞嘔吐中心，協調傳至唾液、呼吸中心與咽部、胃腸與腹部肌肉的衝動而引起嘔吐。

• CTZ 位於血腦屏障外，暴露於腦脊髓液與血液，易受尿毒症、酸中毒與循環毒素（如化療藥）刺激。富含 5-HT3、神經激肽-1（neurokinin-1, NK1）與多巴胺 D2 受體。
• 內臟迷走神經纖維 富含 5-HT3 受體，對胃腸擴張、黏膜刺激與感染反應。
• 暈動病 由富含組織胺 H1 與蕈毒鹼膽鹼受體的前庭系統受刺激所致。
• 大腦皮質 受視覺、嗅覺或情緒影響，與化療相關的預期性噁心嘔吐有關。

噁心嘔吐可分為單純型與複雜型：

• 單純型：偶發、自限或經少量治療緩解，不影響水合、電解質或體重。
• 複雜型：需更積極治療，因可能發生電解質失衡、脫水與體重減輕。

臨床表現與診斷#

• 症狀：噁心常伴自主神經症狀如出汗、對周遭失去興趣、蒼白、暈眩與流涎。
• 徵象：複雜且長期者可見營養不良、體重減輕與脫水（黏膜乾燥、皮膚張力差、心搏過速）。
• 檢驗：脫水可由血中尿素氮（BUN）、血清肌酸酐升高與 BUN/SCr 比值升高反映；計算的鈉排泄分率（FeNa）小於 1% 表示脫水與腎灌流減少；低血氯與高血碳酸氫鹽顯示代謝性鹼中毒；可因胃腸鉀流失與細胞內移位而低血鉀。

治療目標#

主要目標為緩解噁心嘔吐症狀、提升生活品質並預防脫水或營養不良等併發症。藥物治療應安全、有效且經濟。最有效的方式是先辨識並治療潛在病因，並確保充足的水合與電解質補充（口服或靜脈）。

非藥物治療#

• 飲食、物理與心理措施：少量多餐、避免辛辣或油膩食物、高蛋白點心、晨起先吃清淡或乾的食物。
• 薑（ginger，每日 500–1000 mg 分三至四次）在 NVP 有效並見於治療指引。
• P6（內關）穴位的指壓與電刺激安全且具成本效益，但療效資料不一致。催眠與心理治療在懷孕及顧慮藥物不良反應時安全。

藥物治療#

抗膽鹼藥（scopolamine）#

scopolamine 阻斷前庭系統的蕈毒鹼受體以中止傳至中樞的訊號，對預防與治療暈動病有效，並對 PONV 有部分效果。經皮貼片有效達 72 小時，適合無法口服或需持續預防者。不良反應為鎮靜、視覺障礙、口乾與暈眩，在老年人應謹慎使用。

抗組織胺#

用於預防與治療暈動病、眩暈或偏頭痛所致的噁心嘔吐，因前庭系統 H1 與蕈毒鹼受體濃度高。第一代抗組織胺（diphenhydramine、dimenhydrinate、doxylamine、meclizine）有效但會嗜睡、視力模糊與尿滯留；第二代（cetirizine、fexofenadine）對暈動病無效。doxylamine 加維生素 B6（pyridoxine）對 NVP 有效。

多巴胺拮抗劑#

刺激 CTZ 的 D2 受體會引起噁心嘔吐。三大類：

• 吩噻嗪類（phenothiazines）：promethazine、prochlorperazine、chlorpromazine，主要經 CTZ 中樞抗多巴胺機轉作用。可致鎮靜、姿勢性低血壓與錐體外症狀（extrapyramidal symptoms, EPS）。promethazine 靜脈注射不可未稀釋快速推注，以免組織壞死。
• 丁醯苯類（butyrophenones）：droperidol 對預防 PONV 有效，但有 QT 延長與 torsades de pointes 的黑框警語，治療前建議做心電圖；haloperidol 低劑量有止吐效果。
• 促動力藥（prokinetic）：metoclopramide 與 domperidone 中樞拮抗 CTZ 的 D2 並周邊作用於胃腸道，兼具止吐與促動力，對 PONV、CINV、胃輕癱與 GERD 有用。metoclopramide 跨血腦屏障，幼兒與老人易有中樞性不良反應（嗜睡、EPS）；domperidone 較少中樞作用但有 QT 延長疑慮，美國未上市。

皮質類固醇#

dexamethasone 與 methylprednisolone 單用或合併其他止吐藥用於預防與治療 PONV、CINV 或放射誘發噁心嘔吐。短期使用常見胃腸不適、焦慮、失眠與高血糖；急性使用通常不見長期不良反應。

大麻素#

dronabinol 與 nabilone 用於預防與治療頑固性 CINV，中樞性發揮止吐與刺激食慾作用。可致鎮靜、欣快、低血壓、運動失調與視覺困難。

苯二氮平類#

lorazepam 作為止吐藥的輔助用於預防與治療 CINV，常見鎮靜與失憶；高劑量或與酒精併用可致呼吸抑制。

血清素拮抗劑#

選擇性 5-HT3 受體拮抗劑（ondansetron、granisetron、dolasetron、palonosetron）阻斷化療釋放的 5-HT 對受體的刺激，特別用於 CINV 與 PONV。耐受性佳，常見頭痛、嗜睡、腹瀉與便秘。

已報告劑量相關的 QT 變化（含 torsades de pointes）。對有 QT 延長危險因子且將使用 ondansetron 或 dolasetron 者建議心電圖監測。palonosetron 是首個核准用於預防急性與延遲性 CINV 的 5-HT3 拮抗劑，半衰期較長（40 小時）。

神經激肽-1 受體拮抗劑#

P 物質結合胃腸道與腦部的 NK1 受體，媒介急性與延遲性噁心嘔吐。aprepitant 為首個 NK1 拮抗劑，與 5-HT3 拮抗劑及皮質類固醇併用可預防急性與延遲性 CINV，亦可預防 PONV；因是 CYP3A4 受質與抑制劑而有許多交互作用。netupitant（與 palonosetron 合併）與 rolapitant（單次給藥、交互作用少）為其他選項。

Olanzapine#

olanzapine 為抗精神病藥，作用於 D2、5-HT2c 與 5-HT3 等受體。指引建議將其加入合併治療以預防接受高致吐性化療病人的 CINV，短期使用耐受良好，主要不良反應為鎮靜。

特定情境的治療#

化療誘發噁心嘔吐#

CINV 分為急性（化療後 24 小時內）、延遲性（24 小時後）與預期性（先前療程曾發生）。化療藥依致吐潛能分級以預測 CINV。

• 中至高致吐性化療建議使用不同機轉的止吐藥組合預防急性 CINV。高致吐性方案使用 NK1 拮抗劑加 5-HT3 拮抗劑加 dexamethasone 加 olanzapine。
• 低致吐性者用單劑 5-HT3 拮抗劑或 8 mg dexamethasone；極低致吐性者不需預防。
• 延遲性較難預防治療，常見於 cisplatin 與 cyclophosphamide 方案。應提供突破性止吐藥；若預防下仍發生，建議改用不同機轉的藥物。
• 預期性噁心嘔吐最佳策略是第一週期即積極預防急性與延遲性 CINV；已發生時可試苯二氮平類與放鬆等行為治療。

手術後噁心嘔吐#

• 第一步為適當降低基準危險因子（如區域麻醉可能優於全身麻醉，NSAID 可能比鴉片類少 PONV）。
• 部分藥物應於麻醉誘導前給予（aprepitant、palonosetron、dexamethasone），其他於手術結束時較有效（droperidol、5-HT3 拮抗劑）；scopolamine 於手術前一晚或前 2 小時給予。
• 高風險者建議止吐藥組合（如 5-HT3 拮抗劑加 droperidol 或 dexamethasone）。若預防下仍發生，應使用尚未用過的藥物類別；若未預防則用低劑量 5-HT3 拮抗劑。

懷孕噁心嘔吐#

• 藥物選擇首重致吐療法的致畸潛能，其次為嚴重度。
• pyridoxine（維生素 B6）10 至 25 mg 每日四次，單用或合併 doxylamine 等抗組織胺為第一線。ondansetron 可用於嚴重 NVP。
• 進展為妊娠劇吐時可用腸道內或腸道外營養；可考慮 methylprednisolone，但因第一孕期與口顎裂相關，皮質類固醇應為最後手段並避免於妊娠前 10 週使用。

暈動病與前庭障礙#

• 因前庭系統富含蕈毒鹼膽鹼與 H1 受體，抗膽鹼藥與抗組織胺最常用。口服藥應於暴露前服用，因發病後吸收不可靠。
• 經皮 scopolamine 可作為無法口服或需長期治療者的第一線選項。

結果評估與監測#

• 單純型自限或經少量治療緩解，監測足夠的口服攝取與症狀緩解。
• 複雜型可能有營養不良、脫水與電解質異常；有體重減輕時評估是否需腸道內或腸道外營養。
• 評估脫水徵象（黏膜乾燥、皮膚張力差、心搏過速）；取得 BUN、SCr、FeNa、血清電解質與動脈血液氣體。
• 請病人評量噁心嚴重度並記錄嘔吐次數與量；詢問止吐藥的不良反應以評估療效並調整方案。