發炎性腸道疾病（inflammatory bowel disease, IBD）一詞涵蓋潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis, UC）與克隆氏病（Crohn disease, CD）。兩者皆與胃腸道的急性與慢性發炎有關，但在受侵犯的胃腸道區域、發炎分布與深度上有所不同。病人也可能出現胃腸道以外器官的發炎（腸道外表現，extraintestinal manifestations）。IBD 症狀伴隨顯著的罹病、生活品質下降與醫療成本。

流行病學與病因#

  • IBD 最常見於美國與北歐等西方國家，發病年齡呈雙峰（20 至 40 歲與 60 至 80 歲）。約 160 萬美國人罹患 UC 或 CD，每年高達 7 萬例新診斷。
  • 男女罹病比例約相等，白人較黑人多，猶太裔風險較高。一等親有 IBD 者發生率比一般人高 10 至 40 倍，陽性家族史對 CD 的貢獻可能大於 UC。
  • 病因尚未完全清楚，主流機轉為胃腸道對環境或微生物因子的發炎反應失調，遺傳易感性涉入許多病例。NSAID 等破壞黏膜完整性的藥物可能促使腸道抗原進入黏膜而誘發發作。
  • 吸菸：在 UC 有保護作用（降低嚴重度），在 CD 則相反（可能加重症狀）。

病理生理#

Figure 19–1：主要胃腸道標誌與 IBD 的疾病分布

潰瘍性結腸炎#

  • 發炎反應由非典型第二型輔助 T 細胞推動，產生 IL-1、IL-6 與腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）等促發炎細胞激素。
  • 發炎僅限於結腸與直腸。多數病人侵犯直腸（直腸炎，proctitis）或直腸合併乙狀結腸（proctosigmoiditis）；侵犯整個結腸稱為廣泛性疾病或全結腸炎（pancolitis）。
  • 發炎型態為連續且匯合，表淺而通常不超過黏膜下層。隱窩膿瘍（crypt abscesses）的形成是 UC 的特徵，有助於與 CD 區分。

克隆氏病#

  • 主要由第一型輔助 T 細胞衍生的細胞激素媒介，TNF-α、IL-12 與 IL-23 是發炎與纖維化的主要推手。
  • 發炎可侵犯口腔至肛門的任何胃腸道部位，最常見小腸，末端迴腸與盲腸幾乎總是受累。
  • 發炎型態為不連續，正常與發炎黏膜交錯出現，形成特徵性的「跳躍病灶（skip lesions）」；淺層阿弗他潰瘍可合併為線性潰瘍而呈「鵝卵石（cobblestone）」外觀。
  • 發炎可為穿壁性（transmural），深及肌層或漿膜層，因而易導致狹窄、瘻管、膿瘍與穿孔等嚴重併發症。

Figure 19–2：潰瘍性結腸炎與克隆氏病的發炎穿透深度

臨床表現與診斷#

UC 與 CD 的區分依據徵象、症狀與特徵性內視鏡發現（發炎範圍、型態與深度）。約 10% 病例無法區分，稱為「未定型結腸炎」。

  • UC 症狀：腹瀉（帶血、水樣或黏液膿性）、直腸出血、腹痛絞痛、體重減輕與營養不良、裏急後重。
  • CD 症狀：腹瀉（較 UC 少血）、直腸出血（較 UC 少）、腹痛絞痛、體重減輕與營養不良（較 UC 常見）、疲倦。
  • 腸道外表現與併發症：薦髂關節炎與僵直性脊椎炎、葡萄膜炎、壞疽性膿皮症與結節性紅斑、腎結石、高凝血狀態與血栓栓塞、慢性貧血、骨質疏鬆。UC 嚴重併發症為毒性巨結腸（toxic megacolon，橫結腸擴張大於 6 cm），UC 病人罹患大腸直腸癌風險增加。

診斷#

  • 初步評估包括糞便培養排除感染性腹瀉；糞便鈣衛蛋白（fecal calprotectin）大於 120 mcg/g 為異常，有助於區分 IBD 與非器質性疾病。
  • 內視鏡（結腸鏡、乙狀結腸鏡）用於判定疾病分布、發炎型態與深度並取得黏膜切片；影像檢查可提供阻塞、膿瘍、穿孔或結腸擴張等併發症證據。
  • 檢驗：UC 可見白血球增多、血容比下降、ESR 或 CRP 升高、糞便潛血陽性、pANCA 陽性（高達 70%）；CD 可見類似異常與抗釀酒酵母菌抗體陽性（高達 50%）、嚴重時低白蛋白血症。
  • 嚴重度傳統分為輕、中、重與猛爆性。美國胃腸病學會（AGA）依結腸切除風險將 UC 分為低風險與高風險，CD 則分為低風險與中至高風險以指引治療。

治療目標#

IBD 治療目標包含管理活動性疾病與預防復發。主要目標為緩解徵象症狀、急性期抑制發炎並維持緩解。控制活動性疾病後，長期目標為維持緩解與預防復發、改善生活品質、避免手術或住院、處理腸道外表現、預防營養不良與治療相關不良反應。

非藥物治療#

  • 不建議特定飲食限制，但有狹窄者避免高渣食物以防阻塞，亦可避免過量脂肪與乳化劑食物。長期 IBD 可補充維生素 B12、葉酸、脂溶性維生素與鐵，嚴重時需腸道內或腸道外營養。
  • IBD（尤其 CD）病人有骨質流失風險，長期使用皮質類固醇者應補充維生素 D 與鈣，可考慮口服雙磷酸鹽。
  • 手術：適用於瘻管、膿瘍等併發症或藥物頑固性疾病。UC 可藉全結腸切除術根治；CD 切除後仍可能復發，反覆手術可能導致短腸症候群。

藥物治療#

症狀性介入#

  • 減少胃腸蠕動的止瀉藥（loperamide、diphenoxylate/atropine、codeine）在活動性 IBD 應避免，因有誘發毒性巨結腸的風險；具抗膽鹼性質的藥物（hyoscyamine、dicyclomine）亦應避免。
  • 疼痛管理應避免 NSAID（可惡化症狀），鴉片類止痛藥須謹慎使用。多次腸切除者的膽鹽吸收不良性腹瀉可用 cholestyramine 改善。

胺基水楊酸鹽#

胺基水楊酸鹽（aminosalicylates）是誘導與維持輕中度 IBD 緩解最常用的藥物之一，將 5-胺基水楊酸（5-ASA, mesalamine）送至發炎部位。

  • 原型藥 sulfasalazine 將 mesalamine 經偶氮鍵連結載體 sulfapyridine，於結腸經細菌降解釋放；不良反應多源於 sulfapyridine（頭痛、消化不良、噁心、骨髓抑制、男性精子減少）。
  • 較新的 mesalamine 產品（olsalazine、balsalazide、Lialda、Apriso）以非 sulfapyridine 方式傳遞，耐受性較佳但較昂貴；對磺胺過敏者可安全使用。

皮質類固醇#

具強效抗發炎作用，用於活動性 IBD 快速抑制發炎，可全身或局部給予，但應限於短期管理活動性疾病。長期全身使用伴隨白內障、高血壓、高血糖、腎上腺抑制、骨質疏鬆、感染風險增加與兒童生長遲緩。budesonide 為高效力糖皮質素，口服或直腸給藥的全身生體可用率低，可減少長期不良反應並用於誘導治療。

免疫調節劑與免疫抑制劑#

  • azathioprine 與 6-mercaptopurine（6-MP）：抑制嘌呤生合成，最適合維持緩解或減少長期類固醇需求。起效慢（3 至 12 個月），活動性疾病用途有限。使用前應檢測 thiopurine methyltransferase（TPMT）活性，缺乏者可能毒性增加。
  • methotrexate：葉酸拮抗劑，主要用於維持 CD 緩解並具類固醇節省效果，長期使用可能肝毒性、肺纖維化與骨髓抑制。
  • cyclosporine：限用於猛爆性或頑固性活動性疾病，毒性包括腎毒性、感染風險、癲癇、高血壓與肝功能異常。

生物製劑#

  • 抗 TNF-α 製劑：infliximab（嵌合型，靜脈輸注）、adalimumab 與 golimumab（人源化，皮下）、certolizumab（聚乙二醇化抗體片段，皮下）。

所有 TNF-α 抑制劑都與嚴重感染（尤其結核等胞內病原）與 B 型肝炎再活化有關，使用前應篩檢潛伏結核與病毒性肝炎。亦可能惡化心衰竭（在紐約心臟學會第 III、IV 級疾病應避免），並有淋巴瘤（含罕見的肝脾 T 細胞淋巴瘤）風險。

  • 整合素拮抗劑：natalizumab 與 vedolizumab。natalizumab 與進行性多灶性白質腦病變（PML）有關，限用於對所有其他治療（含抗 TNF）失敗者；vedolizumab 可作為抗 TNF 的替代或保留給失敗者。
  • ustekinumab：阻斷 IL-12 與 IL-23，核准用於免疫調節劑或類固醇失敗的中重度 CD。
  • 「生物相似藥（biosimilars）」與參考產品高度相似且無臨床顯著差異，已有多種 infliximab 與 adalimumab 生物相似藥核准用於 UC 與 CD。

其他藥物#

  • 抗生素 metronidazole 與 ciprofloxacin 可用於囊袋炎（pouchitis）、迴腸切除後或肛周瘻管的 CD；長期 metronidazole 可致周邊神經病變。
  • 經皮 nicotine（15–25 mg）對輕中度 UC 可能改善；probiotic 製劑 VSL#3 可減少囊袋炎復發。

治療策略#

UC 的治療#

依結腸切除風險分層治療。

  • 低風險門診活動性 UC：第一線為口服或局部胺基水楊酸鹽、口服或局部 budesonide，或口服 prednisone 或直腸類固醇。局部 mesalamine 在誘導緩解上優於局部類固醇與口服胺基水楊酸鹽。需類固醇者應於 60 天內逐步減量。誘導緩解可能需 4 至 8 週。
  • 高風險門診活動性 UC：對胺基水楊酸鹽無反應者可短期使用口服類固醇（prednisone 40–60 mg/day）並同時開始 azathioprine 或 6-MP；中度疾病可用 infliximab、adalimumab、golimumab，或 vedolizumab。
  • 高風險住院 UC：需住院，對口服治療無反應者用靜脈類固醇（hydrocortisone 300 mg/day 分三次或 methylprednisolone 60 mg/day），infliximab 亦為選項；對 7 至 10 天靜脈類固醇無反應者可用靜脈 cyclosporine。
  • 維持緩解：以口服或局部胺基水楊酸鹽維持；不反應或類固醇依賴者可用免疫調節劑、抗 TNF 製劑或 vedolizumab。類固醇對維持緩解無效，應避免。

CD 的治療#

  • 低風險活動性 CD：迴腸或近端結腸侵犯且全身症狀輕微者可用口服 budesonide（9 mg/day，最長 8 週）加或不加 azathioprine；瀰漫或左側結腸者用漸減 prednisone 加或不加 azathioprine。sulfasalazine 與 mesalamine 在 CD 的效果有限。
  • 中至高風險活動性 CD：可用口服類固醇；中度嚴重者可用抗 TNF 單一治療或抗 TNF 加 thiopurine，不耐受嘌呤者用 methotrexate。肛周瘻管可用抗生素、infliximab、adalimumab 或 certolizumab。嚴重者常需住院，必要時手術。
  • 維持緩解：CD 復發風險高（2 年內達 80%），多需無限期維持。可用免疫抑制劑（azathioprine、6-MP、methotrexate）或生物製劑（infliximab、adalimumab、certolizumab、vedolizumab）；胺基水楊酸鹽預防 CD 復發效果僅 10%–20%。類固醇不應用於維持緩解。

特殊族群#

  • 老年人：10%–30% 在 60 歲後才出現症狀，需與缺血性結腸炎、憩室病鑑別。類固醇可能惡化糖尿病、高血壓、心衰竭或骨質疏鬆；TNF-α 抑制劑在心衰竭應謹慎，第 III、IV 級應避免。
  • 兒童青少年：約佔所有 IBD 的 5%，CD 是 UC 的兩倍。主要問題是生長遲緩，需積極營養介入。胺基水楊酸鹽、azathioprine、6-MP 與 infliximab 皆為可行選項。
  • 孕婦：受孕前誘導並維持緩解為最佳。多數維持藥物可繼續；胺基水楊酸鹽視為安全（sulfasalazine 須補充葉酸）；methotrexate 為已知墮胎劑，懷孕前應停用。

結果評估與監測#

  • 監測活動性 IBD 症狀改善（每日排便次數、腹痛、發燒、心率）；緩解病人確保使用適當維持劑量並於症狀復發時就醫。
  • 接受全身類固醇者評估改善與減量機會；每日大於 5 mg prednisone 超過 2 個月或類固醇依賴者考慮骨密度檢測與定期監測血糖、血脂與血壓。
  • 開始 azathioprine 或 6-MP 前取得基準 CBC、肝功能與 TPMT 活性，並監測胰臟炎與過敏反應徵象。
  • 開始抗 TNF 治療、ustekinumab 或 vedolizumab 前做結核菌素皮膚試驗排除潛伏結核並測病毒性肝炎血清學。抗 TNF 生物製劑建議低谷濃度：infliximab ≥ 5 mcg/mL、adalimumab ≥ 7.5 mcg/mL、certolizumab ≥ 20 mcg/mL。
  • 接受 natalizumab 或 vedolizumab 者監測 PML 徵象（精神狀態改變、肝病徵象）。
  • 依疾病嚴重度於 2 至 4 週追蹤，評估順從性、反應與生活品質。
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