消化性潰瘍疾病（peptic ulcer disease, PUD）指胃或十二指腸黏膜壁的缺損，穿過黏膜肌層延伸至黏膜下層更深處。PUD 是顯著的罹病原因並伴隨可觀的醫療成本。三種最常見的病因為：Helicobacter pylori 感染、非類固醇消炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）使用，以及壓力相關黏膜損傷（stress-related mucosal damage, SRMD）。併發症包括胃腸道出血、穿孔與阻塞。

流行病學與病因#

  • PUD 影響美國約 10% 女性與 12% 男性，每年造成 400 萬病例。
  • 美國與加拿大的 H. pylori 盛行率約 30%，全球則超過 50%，受年齡、族裔、性別、地理與社經地位影響。

主要病因：

  • H. pylori：通常於幼年感染並終生持續，經糞口途徑（受汙染的水或食物）傳播。在所有感染者引起胃炎，但不到 10% 真正發展為症狀性 PUD。
  • NSAIDs：慢性使用在近半數病人引起噁心與消化不良，高達 30% 的慢性使用者（含 aspirin）發生潰瘍。其危險因子（年齡超過 65 歲、併用抗凝血劑或皮質類固醇、既往 PUD、高劑量與長期使用等）通常具加成性。皮質類固醇本身非獨立危險因子，但與 NSAID 併用時大幅增加風險。
  • 壓力相關黏膜損傷（SRMD）：最常見於重症病人，因胃黏膜缺血與管腔內酸造成黏膜缺損。誘發狀況包括敗血症、器官衰竭、長時間機械通氣、熱傷害與手術。
  • Zollinger-Ellison 症候群（ZES）：由分泌胃泌素的腫瘤（gastrinoma）引起，胃酸過度分泌造成腹瀉、吸收不良，潰瘍眾多且穿孔出血風險高。

吸菸與 H. pylori 感染者較高的潰瘍盛行率有關。咖啡、茶、可樂、酒精與辛辣食物可能引起消化不良，但未證實會獨立增加 PUD 風險。

病理生理#

潰瘍源於分解食物的因子（胃酸與胃蛋白酶）與促進黏膜防禦修復的因子（碳酸氫鹽、黏液分泌與前列腺素）之間的恆定遭破壞。H. pylori 相關潰瘍較常侵犯十二指腸，NSAID 相關潰瘍較常侵犯胃。

Figure 18–1：胃與十二指腸的解剖結構

  • 胃酸與胃蛋白酶：組織胺、乙醯膽鹼與胃泌素透過胃壁細胞表面受體引起酸分泌；酸經 H+/K+-ATPase（質子幫浦）分泌。PUD 的酸分泌通常正常或僅略升高。胃蛋白酶（pepsin）在酸性環境由胃蛋白酶原轉化，啟動蛋白質消化，其蛋白水解活性似影響潰瘍形成。
  • 黏膜防禦與修復：黏液/磷脂與碳酸氫鹽屏障緩衝胃酸；前列腺素抑制酸分泌並藉刺激黏液、碳酸氫鹽、磷脂生成與增加黏膜血流來保護黏膜。H. pylori 與 NSAIDs 主要透過破壞此防禦系統致病。
  • H. pylori 機轉：革蘭氏陰性桿菌，藉鞭毛運動穿透黏液膠屏障，並產生尿素酶（urease）分解尿素為氨以在酸性環境存活。可經直接黏膜損傷、改變宿主發炎反應與高胃泌素血症致病。
  • NSAID 機轉：直接刺激胃上皮（弱酸）為次要；主要為全身性抑制前列腺素合成——阻斷 COX-2 產生鎮痛抗炎效果，但同時阻斷 COX-1 而失去胃保護性前列腺素。

臨床表現與診斷#

臨床表現#

  • 消化不良（上腹不適）見於 10%–40% 一般人口，其中 5%–15% 有 PUD。
  • 症狀：消化不良與輕度上腹痛（灼燒、啃咬或隱痛）。十二指腸潰瘍的上腹痛通常於餐後 1 至 3 小時或夜間發生、進食常可緩解；胃潰瘍的疼痛則常因進食加重。可能伴胃灼熱、打嗝、腹脹、噁心或嘔吐。
  • 複雜性疾病：包括胃腸道出血（隱性、黑便或吐血）、阻塞（胃出口阻塞，表現為早飽、噁心嘔吐、體重減輕）與穿孔（需緊急手術，不應做內視鏡）。高達 20% 出血病人事前無症狀。
  • 警示徵象：上消化道惡性腫瘤家族史、非意圖性體重減輕、明顯胃腸道出血、缺鐵性貧血、進行性吞嚥困難、持續嘔吐、可觸及腫塊或淋巴結腫大。

診斷#

  • 通常需放射或內視鏡檢查記錄潰瘍。內視鏡侵入且昂貴，僅建議用於 60 歲以上新發消化不良者；60 歲以下者可免內視鏡但應做非侵入性 H. pylori 檢測，陽性即治療。

Figure 18–2：消化不良或潰瘍樣症狀病人的評估與處置指引

  • H. pylori 檢測：適用於活動性 PUD、PUD 病史、低度胃 MALT 淋巴瘤或早期胃癌內視鏡切除史者。
    • 尿素呼氣試驗（urea breath test）常為第一線，敏感度與特異度高、周轉時間短，並可用於確認根除。併用抑酸或抗生素可能偽陰性。
    • 血清學檢測快速但無法區分活動性與既往感染。
    • 糞便抗原檢測敏感度特異度高，受併用藥物影響較小。檢測前 4 週內用抗生素、2 週內用 PPI、24 小時內用 H2RA 會降低敏感度。

治療目標#

PUD 治療目標為緩解症狀、減少酸分泌、促進上皮癒合、預防潰瘍相關併發症與復發。對 H. pylori 相關 PUD，根除細菌為額外目標。治療選擇取決於潰瘍病因、新發或復發，以及是否有併發症。

非藥物治療#

  • 避免危險因子：減少心理壓力，盡可能避免吸菸、飲酒與 NSAID 或 aspirin 使用。需慢性 NSAID 治療者可用 misoprostol 或 PPI 預防。
  • 手術：因藥物療效高，自 1980 年代以來擇期手術已減少超過 70%，主要保留給複雜性或頑固性 PUD。急性出血可經內視鏡止血（熱凝、夾子或注射 epinephrine）。

藥物治療#

H. pylori 相關潰瘍的治療#

H. pylori 治療目標是以含有效抗生素的療程根除細菌。單靠傳統抑酸治療而不根除是不適當的，因會增加潰瘍復發與併發症。選擇第一線療程的重要考量包括青黴素過敏與既往巨環內酯類暴露。

  • 建議療程（療程 10 或 14 天）：
    • bismuth 四合一療程（bismuth subsalicylate + metronidazole + tetracycline + PPI），與並用療程同為強建議。
    • clarithromycin 三合一療程（clarithromycin + amoxicillin 或 metronidazole + PPI）僅建議用於 clarithromycin 抗藥性低於 15% 且無巨環內酯暴露的病人。
    • 其他：sequential、hybrid、levofloxacin 三合一與 fluoroquinolone sequential 療程。
  • 最有效的療程仍有 10%–20% 失敗。bismuth 四合一療程治癒率與三合一相近，但須每日四次、有水楊酸毒性風險與糞便舌頭染色等副作用。
  • 含 metronidazole 或 tinidazole 治療期間應避免飲酒（disulfiram 樣反應）。
  • 失敗後的救援治療：第二次療程應使用不同抗生素，依初始療程、quinolone 暴露史與青黴素過敏狀態選擇。clarithromycin 三合一失敗（無青黴素過敏）可選 bismuth 四合一、levofloxacin 三合一、rifabutin 三合一或高劑量雙合一。
  • 建議所有治療者確認根除，於完成療程後至少 4 週且停 PPI 後 1 至 2 週，以尿素呼氣試驗或糞便抗原檢測確認。

NSAID 誘發潰瘍的治療#

  • 盡可能停用 NSAID 並以替代藥（如 acetaminophen）取代。無法停用者，PPI、H2RA 或 sucralfate 皆能癒合潰瘍。
  • PPI 較受偏好：症狀緩解較快、抑酸最強、癒合最快，療程僅需 4 週。標準劑量 H2RA 能有效癒合十二指腸潰瘍但對胃潰瘍效果有限。PPI 治療僅在確認潰瘍仍存在或發生嚴重併發症時才延長超過 4 週。

NSAID 誘發潰瘍的預防#

長期 NSAID 或 aspirin 治療者常需預防。

  • PPI：標準劑量降低胃與十二指腸潰瘍風險的效果與 misoprostol 相當、優於 H2RA，且耐受性較佳，是預防 NSAID 相關潰瘍的首選之一。
  • misoprostol：合成 PGE1 類似物，200 mcg 每日四次可藉抑制酸分泌與促進黏膜防禦降低潰瘍併發症，預防 NSAID 誘發潰瘍優於 H2RA。腹痛、脹氣與腹瀉等胃腸副作用限制其使用，且因墮胎風險在懷孕為禁忌。
  • COX-2 選擇性抑制劑：celecoxib 為美國唯一同類藥，但其降低潰瘍發生率的效果不優於 PPI 加非選擇性 NSAID 的組合。
  • sucralfate：在 NSAID 停用時能有效治療相關潰瘍，但不建議用於 NSAID 相關潰瘍的預防。

壓力相關黏膜損傷的預防#

  • 預防壓力性潰瘍包含維持血流動力學穩定以最大化腸繫膜灌流，以及藥物抑制胃酸。
  • 壓力性潰瘍預防（stress ulcer prophylaxis, SUP）僅建議用於有特定危險因子的加護病房病人（如機械通氣超過 48 小時、凝血病變或肝衰竭、近一年 GI 出血史、嚴重燒燙傷、多重創傷等）。PPI 與 H2RA 為首選藥物。

出血潰瘍的治療#

  • 即時優先處置為建立靜脈通路、矯正體液流失與恢復血流動力學穩定。
  • 應開始靜脈 PPI 治療：胃 pH 大於 6 時可達最佳血小板凝集與血塊穩定。靜脈 PPI 持續 72 小時（多數再出血發生於此期間）後改口服。

結果評估與監測#

  • 取得基準全血球計數（CBC），若出現警示徵象再複查。
  • 取得基準血清肌酸酐，計算估算肌酸酐清除率並視需要調整 H2RA 與 sucralfate 劑量。
  • 每日監測疼痛症狀（上腹或腹痛）改善與是否出現任何警示徵象。
  • 症狀惡化或在治療期內未改善時建議追蹤就診。
  • 每年監測併發症（非意圖性體重減輕、出血）的徵象，並評估慢性 NSAID 治療者是否需預防性抑酸療程。
  • 頑固性潰瘍（8 至 12 週抑酸治療仍未癒合）須徹底評估，包括用藥順從性、用藥史、以不同方法重新檢測 H. pylori，並考慮內視鏡切片排除惡性腫瘤與測血清胃泌素排除 ZES。
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