胃食道逆流（gastroesophageal reflux）是胃內容物毫不費力地逆行進入食道。當此過程造成困擾性症狀或黏膜損傷時，即定義為胃食道逆流疾病（gastroesophageal reflux disease, GERD）。治療通常依症狀表現而非檢驗或侵入性監測啟動，包含各種生活型態介入與藥物治療；對經驗性治療無反應者可能需進一步評估潛在的併發狀況。

流行病學與病因#

• GERD 是最常見的胃腸疾病之一。高達 40% 美國人有間歇性 GERD 症狀，10%–20% 至少每週有症狀。
• 糜爛性食道炎（erosive esophagitis）與巴瑞特食道（Barrett esophagus）的發生率隨年齡增加，尤其是 50 歲以上、症狀超過 10 年的白人男性。
• 多數病人的確切病因難以判定。腹內壓增加或下食道括約肌（lower esophageal sphincter, LES）張力下降可能讓胃逆流物進入食道，這些過程常為短暫且與身體活動、食物或藥物有關。

病理生理#

胃內容物逆行進入食道、口腔或肺部是 GERD 症狀或併發症的根源。正常情況下逆流由 LES 肌肉張力防止，LES 功能或張力降低時可能允許逆流。

• LES 壓力：正常 LES 維持張力以分隔胃內容物與食道，吞嚥時放鬆。壓力下降可因自發性放鬆（嘔吐、打嗝、食道擴張時）、腹內壓增加（用力、運動、彎腰、Valsalva 動作）與 LES 鬆弛無力造成。食道裂孔疝氣（hiatal hernia）可增加胃內壓並降低 LES 張力而誘發或惡化症狀。
• 食道與黏膜保護：吞嚥增加含碳酸氫鹽的唾液流量以中和酸性胃內容物；食道黏膜的黏液分泌腺亦釋放碳酸氫鹽。睡眠時與老年人唾液分泌減少，可能加重症狀。多數 GERD 病人胃酸並未異常增多，但食道清除減慢會增加逆流物與黏膜的接觸時間。逆流物含胃酸、胃蛋白酶、膽汁酸與胰酵素，促進黏膜糜爛。
• 胃排空與腹內壓增加：胃排空時間延長會增加胃內液量與胃內壓，使逆流增加。肥胖因腹內壓增加而為危險因子，即使體重正常者體重增加也可能引發新發症狀。

表 17-1 列出可惡化 GERD 的食物與藥物。降低 LES 壓力者包括高脂食物、咖啡因、巧克力、薄荷、抗膽鹼藥、鈣離子通道阻斷劑、硝酸鹽與鴉片類；直接刺激食道黏膜者包括柑橘、番茄、咖啡、aspirin、雙磷酸鹽、NSAID、doxycycline 與氯化鉀。

臨床表現與診斷#

GERD 症狀分為三類：

• 典型症狀（typical）：胃灼熱（heartburn，常為胸骨後的溫熱或灼燒感，由腹部上升並可放射至頸部）、過度流涎、逆流與打嗝；平躺、彎腰或進食高脂餐時加重。
• 非典型症狀（atypical）：慢性咳嗽、喉炎、聲音沙啞、喘鳴、非心因性胸痛、氣喘（約 50% 氣喘病人有 GERD）。僅在同時有典型症狀時才考慮因果關係。
• 警示症狀（alarm）：吞嚥困難、吞嚥疼痛、體重減輕、出血，可能代表巴瑞特食道、食道狹窄或腺癌等併發症，需進一步診斷評估。

診斷#

• 有典型症狀且對抑酸治療試驗有正面反應即可假定為 GERD。診斷檢查應保留給有非典型或警示症狀者。
• 內視鏡（endoscopy）為評估黏膜損傷與辨識併發症（食道狹窄、糜爛性食道炎）的首選，並可切片以辨識巴瑞特食道（與食道癌風險增加相關）。對每日兩次氫離子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）無反應者也可做內視鏡。
• 門診食道逆流監測可辨識過度的食道酸暴露與逆流頻率；食道壓力檢查（manometry）對 PPI 失敗、內視鏡正常或考慮抗逆流手術者有益。
• GERD 與消化不良（dyspepsia，主要為上腹痛）常重疊，治療策略不同，須仔細鑑別。GERD 病人不建議常規篩檢 Helicobacter pylori。

治療目標#

GERD 治療目標為緩解症狀、減少疾病復發頻率、促進黏膜損傷癒合並預防併發症。治療涵蓋生活型態改變、以抑酸為主的藥物介入或抗逆流手術，最佳初始選擇取決於症狀頻率與嚴重度、食道炎程度與併發症。

非藥物治療#

生活型態調整#

雖然多數病人單靠生活型態改變無法改善，但維持這些改變有助於減少長期藥物需求。最有益者：

• 過重或肥胖者減重（尤其縮減腰圍）。
• 平躺時症狀較重者，以泡棉楔形墊抬高床頭以減少夜間胃酸與食道黏膜接觸時間。
• 其他：少量多餐、睡前 3 小時內不進食、避免誘發食物或藥物、戒菸與避免飲酒。

手術治療#

對藥物管理因副作用或順從性困難而不理想、且有充分記錄的 GERD 病人可考慮。

• 胃底摺疊術（fundoplication）以胃底包繞遠端食道增加 LES 壓力；LINX 手術以磁性鈦珠帶環繞 LES。手術目標為重建抗逆流屏障、將 LES 置於腹腔正壓區並關閉裂孔缺損。
• 對 PPI 有反應者不建議手術；手術有死亡等內在風險，適用於強烈希望停藥、有大型裂孔疝氣或頑固性症狀者。

藥物治療#

藥物治療透過直接中和胃酸或抑制酸分泌來提高胃內容物 pH。依效力排序：制酸劑（antacids）不及組織胺-2 受體拮抗劑（histamine-2 receptor antagonists, H2RAs），而 H2RAs 又不及 PPI（PPI 阻斷酸分泌的限速步驟）。

制酸劑#

適用於間歇性治療與少見的典型症狀，能立即緩解但需頻繁給藥。含鋁或鎂者在腎功能不全者可能造成電解質異常；可能與氟喹諾酮、四環素、鐵劑與甲狀腺素螯合，故應間隔數小時服用。

組織胺-2 受體拮抗劑#

cimetidine、famotidine、nizatidine、ranitidine 阻斷胃壁細胞的組織胺 2 受體以減少酸分泌，對慢性症狀控制優於制酸劑但不及 PPI，可間歇或排程給藥。一般耐受良好（頭痛、噁心）。cimetidine 為弱 CYP 抑制劑，有多種藥物交互作用及男性女乳症等特殊不良反應；多數 H2RA 經腎排除，腎功能不全時需調整劑量。

氫離子幫浦抑制劑#

PPI（如 omeprazole、lansoprazole）抑制胃壁細胞的 H+/K+-ATPase 而阻斷胃酸分泌，產生深度持久的抑制效果，可維持胃 pH 高於 4。主要用於治療頻繁逆流症狀與胃或食道潰瘍癒合，對中重度 GERD 緩解最佳、糜爛性疾病癒合率高。

• 因在酸性環境降解，多製成延遲釋放劑型。無法吞服膠囊者可將內容物混入蘋果泥或柳橙汁。
• 多數病人應於早餐前 30 至 60 分鐘服用以最大化療效（僅抑制正在分泌的幫浦），因起效慢，排程給藥最有效；夜間症狀者可於晚餐前服用，需第二劑時應於晚餐前而非睡前。
• PPI 可降低需酸性環境吸收的藥物（如 dabigatran）吸收，並有部分經 CYP 代謝。

長期使用 PPI 的隱憂包括腎臟併發症、骨折、失智、鈣鎂與維生素 B12 吸收減少及感染（自發性細菌性腹膜炎、Clostridium difficile 感染、肺炎），但多為小型觀察性研究，前瞻性資料有限，不應僅因長期使用 PPI 而常規篩檢或補充。clopidogrel 與 PPI（抑制 CYP2C19）的交互作用目前不被認為有臨床顯著性，應依個別心血管與出血風險決定併用。

促動力藥與替代藥物#

• metoclopramide 為中樞多巴胺拮抗劑，可加速胃排空並增加 LES 壓力，但有錐體外症狀與遲發性運動障礙等顯著副作用；無胃輕癱者使用促動力藥無明確角色。
• baclofen（GABA 致效劑）可增加胃 pH，但療效資料有限、有副作用，不建議在無診斷評估下使用。
• sucralfate 在 GERD 中價值有限，劣於 PPI，在非懷孕病人無角色。

治療策略#

初始治療#

確認診斷後通常建議排程 PPI 試驗 8 週並監測症狀改善。多數非糜爛性 GERD 對 PPI 有正面反應，應評估適當的長期維持治療。內視鏡顯示糜爛性食道炎者應接受至少 8 週每日兩次 PPI（PPI 在癒合糜爛病灶上優於 H2RA）。

維持治療#

• 對最大抑酸下仍頑固的症狀可能需要維持治療；在 PPI 加上 H2RA 可初步緩解但持續使用可能耐藥性（tachyphylaxis）。
• 按需（on-demand）PPI 給藥也可能有效：症狀緩解後停藥，若 7 天內症狀出現兩次以上則再用 2 至 4 週，可減少 60%–80% 的 PPI 暴露。
• 希望停用長期 PPI 者應逐步緩慢減量（以 H2RA 處理突破性症狀），因驟然停藥可能出現反彈性胃酸過度分泌，症狀可持續 3 個月以上。

特殊族群#

• 兒童：逆流是兒童常見的生理過程，症狀困擾或有併發症時才為 GERD。多數嬰兒「溢奶」是無礙的「快樂溢奶者」。強調生活型態調整，症狀通常於 12 至 18 個月大緩解。生活型態無效時以 H2RA 或 PPI 抑酸為主，不建議慢性使用制酸劑或常規使用促動力藥、sucralfate。
• 懷孕：30%–50% 孕婦有胃灼熱。輕中度可用全身吸收有限的制酸劑（如碳酸鈣）；嚴重頻繁者可開始 PPI，大型回溯性世代研究未發現 PPI 子宮內暴露增加先天缺陷。

結果評估與監測#

• 監測症狀緩解與症狀的存在。
• 在抑酸治療 4 至 8 週後訪談病人，記錄症狀頻率與嚴重度。
• 檢視用藥順從性與服藥時機；監測藥物不良反應並擬定症狀復發時的計畫。
• 有非典型或警示症狀者轉介醫師進一步診斷評估。
• 初始療程完成後判定是否需要長期維持治療。