慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種進行性疾病，以無法完全可逆的氣流受限為特徵。過去的定義涵蓋慢性支氣管炎（chronic bronchitis，臨床上定義為連續兩年、每年至少 3 個月有慢性多痰咳嗽）與肺氣腫（emphysema，病理上定義為肺泡破壞）。兩者的主要危險因子皆為吸菸，許多病人兼具兩者特徵，故現行指引轉而著重於慢性氣流受限。全球慢性阻塞性肺病倡議組織（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）每年更新診斷與照護的共識指引。

流行病學與病因#

COPD 是全球重要的罹病、死亡與失能原因。

• 2013 年估計美國有 1570 萬名成人罹患 COPD；慢性下呼吸道疾病為美國第三大死因，2014 年逾 15 萬 1000 名成人死於 COPD。
• COPD 由反覆吸入有害顆粒或氣體所致，最常見為香菸煙霧；大麻、其他菸品與二手菸亦為危險因子。
• 並非所有吸菸者都會發展為 COPD，顯示遺傳易感性扮演角色。記錄最完整的遺傳因子是罕見的遺傳性 α1 抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin, AAT）缺乏，嚴重缺乏會導致過早且加速的肺氣腫。
• 其他危險因子包括職業性粉塵與化學物質暴露、生質燃料煙霧、氣喘與支氣管高反應性。

病理生理#

反覆暴露於有害顆粒與氣體引起慢性發炎，造成中央與周邊氣道、肺實質與肺血管的病理變化而導致阻塞。蛋白酶與抗蛋白酶失衡及氧化壓力（oxidative stress）也是重要致病機轉。

• 發炎：COPD 的發炎反應被放大（可能與遺傳體質有關），且與氣喘不同。氣喘主要由嗜酸性球與肥大細胞媒介；COPD 的主要發炎細胞為嗜中性球、巨噬細胞與 CD8+ T 淋巴球。部分 COPD 病人嗜酸性球增多，預示對支氣管擴張劑與類固醇反應較佳，可能代表合併氣喘。
• 蛋白酶—抗蛋白酶失衡：破壞性蛋白酶活性增加或保護性抗蛋白酶減少，導致肺泡壁與肺實質破壞，造成肺氣腫。AAT 缺乏使蛋白酶活性失去制衡。
• 氧化壓力：來自菸霧暴露與活化的嗜中性球、巨噬細胞，促進發炎並使氣道平滑肌收縮。
• 氣道變化：中央氣道黏液腺增生與黏液過度分泌；周邊小氣道因纖維化、黏液與發炎碎屑而狹窄，是氣流阻塞的主要部位。肺實質破壞使彈性與結構支撐喪失，吐氣時小氣道塌陷。

隨阻塞惡化，肺臟排空變慢造成肺部過度充氣（hyperinflation），使橫膈變平、處於機械劣勢。晚期氣體交換受損導致低血氧，最終出現高碳酸血症。肺高壓（pulmonary hypertension）為最常見的心血管併發症，可導致肺源性心臟病（cor pulmonale，即右心衰竭）。

臨床表現與診斷#

症狀與徵象#

• 病人初期無症狀，常在肺功能下降到出現顯著症狀時才就醫。症狀起始時間多變，與 FEV1 測得的氣流受限嚴重度相關性不佳。
• 初期症狀包括慢性咳嗽（超過 3 個月）、慢性多痰與運動時呼吸困難；可能主訴胸部沉重感。
• 疾病進展後出現休息時呼吸困難或端坐呼吸，日常活動能力下降。
• 視診可見呼吸輔助肌使用、噘嘴呼吸與「桶狀胸」；聽診可聞呼吸音遙遠、喘鳴、吐氣相延長與乾囉音。
• 晚期出現發紺、心搏過速等低血氧徵象，以及肺源性心臟病徵象（第二心音肺動脈成分增強、頸靜脈怒張、下肢水腫、肝腫大）。

診斷#

• 依病人症狀與危險因子暴露史懷疑 COPD，需以肺量計（spirometry）確認診斷：支氣管擴張劑後 FEV1/FVC 比值小於 0.70 即確認無法完全可逆的氣流受限。
• GOLD 嚴重度分級（依支氣管擴張劑後 FEV1）：GOLD 1 輕度（≥ 80% 預測值）、GOLD 2 中度（50%–79%）、GOLD 3 重度（30%–49%）、GOLD 4 極重度（< 30%）。
• 脈衝式血氧計用於疑似肺源性心臟病或呼吸衰竭者；飽和度低於 92% 應做動脈血液氣體分析。全血球計數可見血容比升高（多血症）。建議所有病人檢測 AAT 濃度。
• 須與氣喘區分，因治療與預後不同；以發病年齡、吸菸史、可逆程度等鑑別。
• 未來發作風險以每年發作次數評估：每年兩次以上發作或一次以上需住院者為高風險。

治療目標#

COPD 治療目標包括：

• 戒菸（若適用）。
• 減輕症狀。
• 預防並治療發作。

採用健康維護（如戒菸）、藥物治療與輔助治療（如氧氣、肺復健）的整合性個別化方法，依症狀嚴重度、發作風險、不良反應、共病與病人反應或意願決定。症狀評估建議使用改良版 mMRC 問卷或 COPD 評估測驗（CAT，較推薦）。

非藥物治療#

• 戒菸：可減緩 COPD 病人肺功能下降速率，減少咳嗽與痰量並降低全因死亡率，是任何治療計畫的關鍵。可用「5A」與「5R」引導簡短介入；準備戒菸者應併用行為認知策略與藥物治療。

• 肺復健（pulmonary rehabilitation）：顯著改善呼吸困難、運動能力、健康狀態與醫療利用。急性發作住院後 4 週內開始可減少再住院與死亡，有效計畫至少 6 週，越長效果越持久。
• 長期氧氣治療：對慢性呼吸衰竭病人每日給氧超過 15 小時可降低死亡率並改善生活品質。適用於 PaO2 ≤ 55 mmHg 或 SaO2 ≤ 88%，或有肺高壓、心衰竭或多血症證據者。目標將飽和度提升至至少 90%。
• 手術：肺大泡切除術、肺容積減縮術與肺移植為極重度 COPD 的選項，病人選擇至關重要。

所有 COPD 病人皆應避免已知刺激物（空氣污染、職業暴露），並於適當時接種流感與肺炎鏈球菌疫苗，按需開立短效吸入型支氣管擴張劑並著重正確吸入技巧。

穩定期 COPD 的藥物治療#

藥物能減輕症狀、改善運動耐受、減少發作的次數與嚴重度並改善健康狀態，但對減緩肺功能下降速率或改善死亡率的證據尚不明確。

支氣管擴張劑#

支氣管擴張劑是症狀性 COPD 治療的主軸，吸入途徑為佳。長效製劑較昂貴，但在發作頻率、呼吸困難程度與生活品質等重要結果上更優。

• β2 致效劑：刺激腺苷酸環化酶增加環磷酸腺苷（cAMP），鬆弛氣道平滑肌。短效（SABA，如 albuterol、levalbuterol）作為急性症狀緩解的「救援」治療；長效（LABA，如 salmeterol、formoterol、indacaterol、olodaterol、vilanterol）用於維持。不良反應呈劑量相關，包括心悸、心搏過速、低血鉀與顫抖。使用 LABA 者仍應備有 SABA 救援用。
• 抗蕈毒鹼藥（antimuscarinics）：競爭性阻斷支氣管平滑肌蕈毒鹼受體。長效（LAMA，如 tiotropium、umeclidinium、aclidinium、glycopyrrolate）對中至極重度 COPD 減少發作可能優於 LABA。ipratropium 起效較慢且效果不及 tiotropium，通常不建議。最常見不良反應為口乾。使用 LAMA 者救援用應使用 SABA，不建議以 ipratropium 替代以免過度抗膽鹼作用。

甲基黃嘌呤#

theophylline 為口服甲基黃嘌呤與非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，因治療指數狹窄、多重藥物交互作用與不良反應，僅保留給無法使用吸入劑或仍有症狀者。需治療藥物濃度監測，目標 5 至 15 mcg/mL。菸霧會誘導其代謝、增加清除率。

皮質類固醇#

• 吸入型皮質類固醇（ICS）：合併治療可改善中至極重度 COPD 的症狀、肺功能與發作率，但對 COPD 相關發炎反應有限。目前僅建議用於發作風險高、一線長效支氣管擴張劑控制不佳的重至極重度病人，對血清嗜酸性球升高者可能最有益。單用效果不及與 LABA 併用。常見不良反應為口咽念珠菌感染與聲音沙啞，並增加肺炎風險。
• 應避免長期使用全身性皮質類固醇，類固醇肌病變會削弱肌肉、進一步降低呼吸驅動力。

磷酸二酯酶-4 抑制劑#

roflumilast 為口服 PDE-4 抑制劑，核准用於預防合併慢性支氣管炎且有發作史之重度 COPD 的中重度發作，不直接擴張支氣管。不良反應較多（腹瀉、體重減輕、噁心、頭痛、失眠、神經精神事件），不應與 theophylline 併用，並避免用於體重過輕或憂鬱者。

組合治療#

對單一藥物仍有症狀者可併用支氣管擴張劑，長效組合優於短效或 theophylline。

• LABA 加 LAMA 比 LABA/ICS 組合能更顯著改善肺量計、減少症狀與發作，且肺炎風險較低。
• 雙重治療仍有症狀者常用 ICS、LABA、LAMA 三重治療。穩定期 COPD 可考慮降階。
• 需組合治療時應選擇多成分吸入器以減少給藥次數與費用負擔。

其他治療#

• 疫苗：每年接種流感疫苗；所有成人接種肺炎鏈球菌疫苗。
• AAT 補充治療：每週輸注人類 AAT，建議用於不吸菸、AAT 缺乏且 FEV1 ≤ 65% 預測值者。
• 巨環內酯類（macrolides）預防：如 azithromycin 每日給藥可減少特定亞群病人的發作，但有心血管不良反應、聽力損失與抗藥性風險，開始前宜做心電圖檢查 QTc。
• β 阻斷劑：傳統上避免使用，但可能降低死亡率與發作率而不損害肺功能，β1 選擇性藥物尤其安全，可繼續用於治療共病。

COPD 發作#

發作定義為「呼吸症狀急性惡化而需額外治療」，會負面影響健康狀態、加速肺功能下降並增加住院。誘發因子包括空氣污染、病毒（常為鼻病毒）與細菌（常為 Haemophilus influenzae）呼吸道感染。

• 發作分為輕度（僅需短效支氣管擴張劑）、中度（需加抗生素或類固醇）、重度（需住院或急診，常合併急性呼吸衰竭）。
• 治療目標為限制當前發作的影響並預防未來發作；逾 80% 的發作可在門診處理。

非藥物處置#

• 以脈衝式血氧計判斷是否需補充氧氣，氧氣滴定至飽和度 88%–92%，並頻繁檢查血液氣體以確認無二氧化碳滯留或酸中毒。
• 需機械通氣時應先嘗試非侵入性機械通氣（NIV），可降低急性呼吸性酸中毒、呼吸速率、住院天數、插管率與死亡率。

藥物處置#

• 支氣管擴張劑：SABA 加或不加 ipratropium 為標準治療，可增加劑量或頻率。維持性支氣管擴張劑應持續使用，但若以 ipratropium 為發作治療一部分，應停用 LAMA。
• 皮質類固醇：全身性類固醇雖無明確死亡率效益，但能縮短恢復時間、改善肺功能、降低早期復發與治療失敗風險。建議 prednisone 或 prednisolone 40 mg 每日口服 5 天，並密切監測高血糖。口服無法耐受時才用靜脈注射。
• 抗生素：約 50% 發作由細菌感染所致。指引建議用於痰液膿性增加且痰量或呼吸困難增加者、三症狀皆有者，或需機械通氣者，療程 5 至 7 天，以口服為佳。procalcitonin 可協助判斷是否使用抗生素。
• 其他：住院病人應接受靜脈血栓栓塞預防；密切監測體液平衡；進行用藥整合、吸入技巧檢查、疫苗評估與戒菸衛教。

結果評估與監測#

• 監測症狀改善：詢問治療後是否有意義的差異，是否較不喘、能做更多活動或睡得更好；反應不佳且使用正確時可考慮換藥。
• FEV1 變化不應作為主要評估指標，因其與症狀、發作及生活品質相關性弱；GOLD 建議每年做肺量計以辨識快速惡化者。
• CAT 為八項問卷，可評估症狀趨勢與疾病對日常生活的影響，分數較高可能預測未來發作、憂鬱與死亡。
• mMRC 呼吸困難量表可監測因喘所致的身體限制；CAT 因較全面而較受推薦。