Asthma

氣喘（asthma）是一種複雜的異質性疾病，通常以慢性氣道發炎為特徵。氣流受限會造成喘鳴、呼吸困難、胸悶與咳嗽，尤其在夜間或清晨更明顯。慢性氣喘的嚴重度從輕度間歇性症狀到嚴重失能不等，但無論慢性嚴重度為何，所有氣喘病人都有發生急性重症發作的風險。國際指引強調治療潛在的氣道發炎，以控制氣喘並降低相關風險。

流行病學與病因#

氣喘是兒童最常見的慢性疾病，對成人與兒童皆造成顯著的罹病與死亡。

全球約有 2.35 億成人與兒童罹患氣喘。
在美國，氣喘影響 8.3% 的成人（2040 萬人）與 8.3% 的兒童（610 萬人）。
每年造成約 630 萬次門診、200 萬次急診就診與 3651 例死亡。
經濟負擔龐大，美國每年花費近 600 億美元，其中處方藥佔直接醫療成本的 71%。

氣喘源自遺傳與環境因子的複雜交互作用：

遺傳因素：父母有氣喘是子女發病的強烈危險因子，若同時有異位性體質（atopy）家族史，風險更高。
環境因素：職業性氣喘（occupational asthma）會在接觸職場特定過敏原後較晚發病；出生後暴露於二手菸會增加兒童氣喘風險。成人發病型氣喘可能與異位性體質、鼻息肉、阿斯匹靈敏感、職業暴露或兒童期氣喘復發有關。

病理生理#

氣喘的特徵是氣道狹窄與發炎，主要發生在中等口徑的支氣管。

氣道高反應性（airway hyperresponsiveness） 是關鍵特徵，指氣道對冷空氣、強烈氣味、花粉或灰塵等觸發因子或過敏原產生過度狹窄反應。
氣道狹窄來自氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加、氣道水腫與氣道重塑（remodeling）。

發炎反應的機轉如下：

吸入的過敏原誘發第二型輔助 T 細胞（TH2）反應，促使 B 細胞產生抗原專一性免疫球蛋白 E（immunoglobulin E, IgE）、促發炎細胞激素（如 interleukin-5）與趨化因子，進而招募並活化嗜酸性球、嗜中性球與肺泡巨噬細胞。
再次暴露於抗原時，肥大細胞與嗜鹼性球上的 IgE 交聯，釋放組織胺、半胱胺醯白三烯（cysteinyl leukotrienes）與前列腺素 D2 等預成發炎介質。
早期反應（early-phase response）：肥大細胞與嗜鹼性球去顆粒後引起急性支氣管收縮，於過敏原暴露後持續約 1 小時。
晚期反應（late-phase response）：發生於暴露後 4 至 6 小時，活化的氣道細胞釋放發炎細胞激素與趨化因子，招募更多發炎細胞進入肺部，導致氣道高反應性與氣道發炎加重。

臨床表現與診斷#

診斷依據詳細病史、上呼吸道與皮膚理學檢查，以及肺量計（spirometry）。臨床上需確認是否存在陣發性氣流阻塞症狀、氣流阻塞至少部分可逆，並排除其他診斷。對 5 歲以上病人，肺量計是診斷氣喘的必要工具，因為病史與理學檢查無法可靠評估肺功能受損程度或排除其他診斷。

慢性與急性氣喘#

慢性氣喘：初始嚴重度分類依據當前疾病的「損害（impairment）」與「未來風險（risk）」。損害指症狀頻率與嚴重度、短效 β2 致效劑（short-acting β2-agonist, SABA）的使用、肺功能及對日常活動與生活品質的影響；風險指未來嚴重發作、氣喘相關死亡、肺功能進行性喪失及藥物不良反應的可能性。
急性氣喘：喘鳴、咳嗽與呼吸短促加劇。多數發作可在家中處理，部分需住院。發作嚴重度與慢性氣喘的分類無關，間歇性氣喘病人也可能出現危及生命的急性發作。

症狀與徵象#

病人常主訴喘鳴、呼吸短促、咳嗽（夜間常加重）與胸悶。
可能焦慮躁動；急性重症發作時無法以完整句子溝通。
精神狀態改變（如意識混亂、易怒、躁動）可能預示即將發生呼吸衰竭。
生命徵象可見呼吸過速、心搏過速與低血氧。
聽診可聞輕度發作的吐氣末喘鳴，或重度發作時吸氣與吐氣皆有喘鳴。

心搏過緩與喘鳴消失（「沉默的胸腔」）可能預示即將發生呼吸衰竭，屬危急徵象。

檢驗與診斷工具#

肺量計：可顯示氣流受限（FEV1/FVC 小於 0.80、FEV1 小於預測值 80%）。成人肺功能顯著改善定義為 FEV1 較基準增加超過 200 mL 且 12%；兒童為 FEV1 增加超過預測值 12%。病人無症狀時肺量計可能正常。
全血球計數可見嗜酸性球增多；血清 IgE 可能升高。
5 歲以上病人應在基準時進行完整肺功能檢查以排除其他疾病。
重度窘迫、疑似換氣不足或初始治療後 PEF/FEV1 仍低於預測值 30% 以上時，應做動脈血液氣體分析評估 PCO2。
每次就診以脈衝式血氧計評估低血氧；診斷存疑時可做甲基膽鹼（methacholine）激發試驗。
吐氣一氧化氮分率（fraction of exhaled nitric oxide, FeNO）可反映發炎或對吸入型皮質類固醇（inhaled corticosteroid, ICS）的反應，成人正常值小於 25 ppb。

治療目標#

氣喘治療目標在於以最少藥物維持長期控制並降低不良反應，具體包括：

預防慢性與困擾性症狀。
將 SABA 快速緩解症狀的使用降至每週 2 天以下。
維持正常或接近正常的肺功能與正常活動量。
達成病人與家屬對照護的滿意期待。
預防發作、急診與住院，並避免肺功能進行性喪失。
以最少或無不良反應提供最佳藥物。

非藥物治療#

非藥物照護與衛教在氣喘管理中至關重要，衛教自診斷時即開始，並依個別病人需求調整：

菸草：強烈鼓勵戒菸；勸告氣喘兒童的父母與照顧者勿吸菸。
身體活動：鼓勵規律運動；若有運動誘發性支氣管痙攣，於活動前 5 至 30 分鐘使用 SABA，並做暖身。
職業暴露：詢問成人發病型氣喘病人的工作史，使用呼吸防護裝置，辨識並移除職業致敏原。
藥物：開立非類固醇消炎藥（NSAID）前先詢問氣喘病史；若需 β 阻斷劑，選擇心臟選擇性藥物（如 atenolol）。
室內過敏原：移除地毯、寵物隔離；控制黴菌與濕度（30%–50%）；以防過敏原寢具套、熱水洗滌寢具對抗塵蟎；控制蟑螂。
疫苗：中重度氣喘病人每年接種流感疫苗，並依 CDC 建議接種肺炎鏈球菌疫苗。

藥物治療#

慢性氣喘治療包括避免觸發因子，並使用長期控制與快速緩解藥物。

藥物傳遞裝置#

經吸入直接給予氣道是最有效率的途徑，可減少全身性不良反應。劑型包括定量噴霧吸入器（metered-dose inhaler, MDI）、乾粉吸入器（dry powder inhaler, DPI）、軟霧吸入器（soft mist inhaler, SMI）與噴霧溶液。

吸入技巧不佳會增加口咽部藥物沉積，降低療效並增加不良反應。
建議 MDI 搭配活瓣儲霧艙（valved-holding-chamber, VHC）或氣艙（spacer），以減少協調吸入的需求、降低口咽沉積並增加肺部給藥。

β2 腎上腺素致效劑#

β2 致效劑直接刺激氣道 β2 受體鬆弛平滑肌，並增加黏液纖毛清除、穩定肥大細胞膜。口服劑型不良反應較多，不建議用於氣喘。

短效吸入型 β2 致效劑（SABA）：是逆轉急性支氣管收縮最有效的藥物，為治療急性氣喘與預防運動誘發性支氣管痙攣的首選。起效小於 5 分鐘，作用 4 至 6 小時。albuterol（美國以外稱 salbutamol）為最常用 SABA；levalbuterol 為其純 R 對映體。不建議每日固定排程使用，因為 SABA 使用需求是氣喘未受控制的關鍵指標。
長效吸入型 β2 致效劑（LABA）：單次給藥提供 12 至 24 小時支氣管擴張，適用於夜間症狀。作為低至中劑量 ICS 控制不佳病人的附加治療，效果至少等同於加倍 ICS 劑量。

LABA 不可單獨用於慢性氣喘，單用可能增加嚴重發作與氣喘相關死亡的風險。所有含 LABA 藥物均有黑框警語要求須與 ICS 併用。

皮質類固醇#

皮質類固醇是氣喘最強效的消炎藥，可減少氣道發炎、降低氣道高反應性、減少黏液分泌並改善對 β2 致效劑的反應。

吸入型皮質類固醇（ICS）：為各年齡層、各型持續性氣喘的首選治療，在改善肺功能與預防急診、住院上優於白三烯受體拮抗劑。等效劑量下各 ICS 效果相當，且劑量反應曲線平坦（加倍劑量效益有限）。局部不良反應包括口腔念珠菌感染、咳嗽與聲音沙啞，可用 VHC 並於使用後漱口吐出來減少。全身性不良反應包括腎上腺抑制、骨密度下降、白內障等，高劑量時較常見。
全身性皮質類固醇：prednisone、prednisolone 與 methylprednisolone 是治療對 SABA 反應不佳之急性氣喘的基石。起效 4 至 12 小時，故發作早期即應開始。急性氣喘以口服途徑為佳，療程通常 3 至 10 天，短療程（10 天內）通常不需逐步減量。因嚴重不良反應，應盡量避免作為長期控制藥物。

蕈毒鹼拮抗劑#

蕈毒鹼拮抗劑抑制乙醯膽鹼在氣道蕈毒鹼受體的作用，對抗膽鹼性支氣管收縮。

ipratropium bromide（SAMA）：起效約 15 分鐘，作用 4 至 8 小時。中重度發作時加入 SABA 可改善肺功能並降低住院率，但僅建議用於急診。
tiotropium bromide（LAMA）：軟霧吸入劑，起效約 30 分鐘，作用超過 24 小時。用於已使用 ICS 或 ICS 加 LABA 仍未受控之病人的長期控制，可減少嚴重發作、改善肺功能且具類固醇節省效果，是慢性氣喘首選 LAMA。

白三烯受體拮抗劑#

白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonists, LTRA）為消炎藥，可抑制 5-脂氧合酶（zileuton）或競爭性拮抗白三烯 D4（montelukast、zafirlukast）。

提供口服便利性，但效果顯著遜於低劑量 ICS。
對合併過敏性鼻炎、阿斯匹靈敏感或運動誘發性支氣管痙攣的病人有益。
montelukast 耐受性佳、監測需求最少；zileuton 與 zafirlukast 因肝毒性風險較少使用，zileuton 需監測肝功能。三者皆有神經精神事件（睡眠障礙、攻擊行為、自殺念頭）的報告。

生物製劑#

約 10% 病人為重度氣喘，需頻繁甚至每日口服類固醇與高劑量 ICS。生物製劑針對特定發炎位點，可減少類固醇使用。

抗 IgE 單株抗體 omalizumab：抑制 IgE 與肥大細胞、嗜鹼性球受體結合，用於 ICS 控制不佳且對氣源性過敏原有反應的中重度持續性氣喘。皮下注射，劑量依體重與基準血清 IgE。最常見不良反應為注射部位反應；過敏性休克罕見但可能隨時發生，前 3 個月給藥後須監測 2 小時，並提供皮下 epinephrine 處方與衛教。
抗 IL-5（受體）單株抗體：mepolizumab、reslizumab、benralizumab 阻斷 interleukin-5，抑制嗜酸性球。對嗜酸性球型氣喘可顯著減少發作並降低口服類固醇需求。因有過敏性休克風險，須於診間給藥。

Macrolides#

近期證據顯示 azithromycin 500 mg 口服每週三次、連續 48 週，可減少使用 ICS 加 LABA 仍未受控的成人氣喘發作並改善生活品質，效益來自抗發炎而非抗菌作用。開始前建議篩檢聽力損害、心律不整與藥物交互作用。

治療策略#

慢性氣喘的階梯式治療#

慢性氣喘的藥物強度依初始嚴重度與後續控制程度決定，採用達成治療目標所需的最少藥物。

間歇性氣喘：僅需 SABA，於已知觸發因子（如運動）暴露前預先給藥。運動誘發性氣喘於運動前 5 至 20 分鐘使用 SABA 為首選，可保護 2 至 3 小時。
持續性慢性氣喘：需每日長期控制治療，ICS 為各嚴重度、各年齡層的首選控制藥物，所有病人皆按需使用 SABA。
開始治療後 2 至 6 週追蹤是否達成控制；增加治療前先評估吸入技巧與順從性。控制良好者每 1 至 6 個月追蹤；控制維持至少 3 個月後可嘗試逐步降階。

急性氣喘的治療#

急性氣喘需早期且積極地強化治療以解除發作、預防復發與未來嚴重氣流阻塞。

依對 SABA 的初始反應評估發作嚴重度並適當強化治療。
惡化迅速或對快速緩解藥物無反應者應至急診。在急診對 SABA 持續反應者可出院，並帶 SABA、3 至 10 天口服類固醇療程、ICS 及適當的長期控制藥物返家。
在急診 3 至 4 小時內對積極治療反應不佳者收住院，住院期間可用氧氣、SABA 連續噴霧、全身性類固醇及鎂、heliox 等替代治療。
血氧飽和度低於 90%（兒童、孕婦及合併心臟病者低於 95%）者給氧。

氣喘行動計畫與自我管理#

書面氣喘行動計畫（asthma action plan）讓病人依自我評估調整治療，是標準照護的一部分，可及早治療惡化、預防住院與死亡。以尖峰吐氣流速（peak expiratory flow, PEF）為基礎時，先以 2 至 3 週建立個人最佳值：

綠區（個人最佳值 80%–100%）：當前治療可接受。
黃區（50%–79%）：發作將至，強化 SABA、可能加口服類固醇並聯絡醫師。
紅區（小於 50%）：醫療警示，立即使用 SABA、口服類固醇並至急診。

特殊族群#

懷孕：約 4%–8% 孕婦罹患氣喘，約三分之一在孕期惡化。未受控制的氣喘對胎兒的風險大於藥物使用，故發作應積極以藥物處理；階梯式方法與一般族群相似。budesonide 是人體安全資料最多的首選 ICS，albuterol 為治療孕期症狀與發作的首選。
幼兒：氣喘是兒童最常見疾病，但診斷與監測具挑戰。0 至 4 歲治療多由成人與較大兒童研究外推，albuterol 與 ICS 為首選；montelukast 因有口服可咀嚼劑型且非類固醇而常用。budesonide 是唯一有噴霧劑型且核准用於此年齡層的類固醇。

結果評估與監測#

慢性氣喘#

評估喘鳴、呼吸短促、胸悶、咳嗽、夜間醒來與活動量等症狀的起始、持續與時間；使用 Asthma Control Test（ACT）等驗證問卷客觀記錄控制。
監測 SABA 使用：間歇性氣喘每週使用超過兩次、或每月使用超過一罐，可能需開始或升階長期控制治療。
評估發作頻率、急診與住院；5 歲以上病人每年或治療調整後做肺量計。
每次就診評估吸入技巧並確認順從性；更新並提供書面氣喘行動計畫；更新疫苗並提供年度流感疫苗。

急性氣喘#

測量 PEF 並評估症狀；前三劑吸入型 SABA 後目標 PEF 為個人最佳值 70%。
檢查呼吸速率並以脈衝式血氧計監測氧合，必要時給氧（成人目標飽和度大於 90%，兒童、孕婦及合併心血管疾病者大於 95%）。
重度發作以動脈血液氣體分析測 PCO2，升高代表可能呼吸衰竭。
接受高劑量或連續噴霧 SABA 者監測血鉀，注意低血鉀。