血脂異常（dyslipidemia）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的主要危險因子。冠心病（coronary heart disease, CHD）是美國成人首要死因。降低膽固醇可減緩動脈粥樣硬化進展並降低 CHD 與中風死亡率。本章以美國各主要指引（ACC/AHA、NLA、AACE/ACE）為基礎說明血脂異常的評估與治療。

流行病學與病因#

估計 9460 萬美國成人總膽固醇 ≥ 200 mg/dL，每三人即有一人 LDL 膽固醇偏高。CHD 是一生累積的過程，除少數嚴重遺傳性高膽固醇外，多年不良飲食、久坐與生活型態危險因子（吸菸、過重／肥胖）共同促成動脈粥樣硬化。

病理生理#

膽固醇與脂蛋白代謝#

脂蛋白（lipoprotein）含核心膽固醇酯與三酸甘油酯，表面嵌有載脂蛋白（apolipoprotein, Apo），主要種類包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）與高密度脂蛋白（HDL）。

• 飲食與膽汁的膽固醇經 NPC1L1 轉運子吸收進入腸細胞，包裝成乳糜微粒進入淋巴循環。
• 肝臟將膽固醇與三酸甘油酯包裝成 VLDL，經脂蛋白脂酶（LPL）作用形成 IDL，約 50% 轉為 LDL；LDL 主要由肝臟 LDL 受體經 Apo B-100 清除。
• 膽固醇生合成經甲羥戊酸（mevalonate）途徑，HMG-CoA 還原酶（HMG-CoA reductase）將 HMG-CoA 轉為甲羥戊酸—此為限速步驟，亦為 statin 作用部位。
• HDL 將膽固醇由動脈壁與周邊組織運回肝臟（逆向膽固醇運輸）。

LDL 膽固醇可用 Friedewald 公式估算：LDL = 總膽固醇 −（HDL + 三酸甘油酯/5），當三酸甘油酯 > 400 mg/dL 時不準確，須直接測量。非 HDL 膽固醇 = 總膽固醇 − HDL，可在非空腹狀態測定。

臨床動脈粥樣硬化的病理生理#

脂蛋白是動脈粥樣硬化的「根本原因」。脂蛋白遷移進入動脈壁後被氧化，氧化的脂蛋白破壞一氧化氮生成、引起內皮功能失調並募集單核球進入內膜。單核球分化為巨噬細胞並吞噬氧化脂蛋白成為泡沫細胞，累積形成富脂核心，演變為動脈粥樣硬化斑塊，可導致缺血性心臟病與急性冠心症。積極降脂可恢復內皮功能、降低心血管風險。

遺傳性血脂異常#

各種脂蛋白合成與代謝的基因突變可造成血脂異常，如家族性高膽固醇血症（familial hypercholesterolemia, FH，影響 LDL 受體數量或親和性，常見角膜弓、肌腱黃色瘤與早發 CHD）、家族性混合型血脂異常與家族性高三酸甘油酯血症。

臨床表現與診斷#

血脂異常通常無症狀。LDL 顯著升高（> 250 mg/dL）者可見角膜弓與黃色瘤；三酸甘油酯極高（> 1000 mg/dL）者可發生胰臟炎與結節性發疹型黃色瘤。

• 篩檢：所有 > 20 歲成人每 5 年至少以空腹血脂檢查一次（總膽固醇、非 HDL、LDL、HDL、三酸甘油酯）。空腹較佳以準確評估 LDL，但非 HDL 可不論空腹測定。2 至 20 歲兒童若父母有早發 CHD 或總膽固醇 > 240 mg/dL 應篩檢。
• NLA 分類：LDL < 100 mg/dL 為理想；三酸甘油酯 < 150 mg/dL 為正常、≥ 500 mg/dL 為極高。
• 次發性病因：腎病、糖尿病、甲狀腺低下、腎病症候群、肥膽汁滯留及藥物（合成代謝類固醇、非典型抗精神病藥、β 阻斷劑、皮質類固醇、cyclosporine、雌激素、thiazide 利尿劑等）可造成血脂異常，應評估並處理。

治療#

2013 年 ACC/AHA 指引帶來典範轉移：辨識 statin 受益族群、移除特定膽固醇治療目標、不建議一般族群使用非 statin 療法。其他組織（NLA、AACE/ACE）則仍採用傳統膽固醇目標。

Statin 受益族群（ACC/AHA）#

四大族群應接受 statin 治療：

• 已確立的臨床 ASCVD（次級預防）。
• LDL ≥ 190 mg/dL 的初級預防。
• 糖尿病、40 至 75 歲、LDL 70 至 189 mg/dL 的初級預防。
• 無糖尿病、40 至 75 歲、10 年 ASCVD 風險 ≥ 7.5% 且 LDL 70 至 189 mg/dL 的初級預防。

劑量依族群選擇：高強度 statin 平均降 LDL ≥ 50%、中強度降約 30% 至 49%。可用匯總世代風險估算器（pooled cohort risk estimator）輔助初級預防決策，並結合臨床判斷（風險、效益、成本、交互作用）。起始後 4 至 12 週追蹤 LDL 以評估反應與順從性。

治療三酸甘油酯#

三酸甘油酯 > 500 mg/dL（尤其 > 1000 mg/dL）有胰臟炎風險，此時降三酸甘油酯成為首要治療目標：減少脂肪與碳水化合物、戒酒、減重，並評估次發性病因。niacin、fibrate 與長鏈 omega-3 脂肪酸最有效。三酸甘油酯 200 至 499 mg/dL 者，statin 通常為第一線（最能降非 HDL 與 LDL）。

非藥物治療（治療性生活型態改變）#

治療性生活型態改變（therapeutic lifestyle changes, TLC）是所有病人的基礎：膳食膽固醇 < 200 mg/天、飽和脂肪 < 總熱量 7%、減少反式脂肪、植物固醇/甾烷醇 2 g/天、可溶性纖維 10 至 25 g/天、每週 ≥ 150 分鐘中等以上強度運動、維持理想體重。植物固醇與膳食纖維可降 LDL 約 20% 至 25%。高風險病人應同時開始藥物治療。

藥物治療#

Statins（HMG-CoA 還原酶抑制劑）#

• 機轉與效果：抑制 HMG-CoA 轉為甲羥戊酸，上調 LDL 受體；降 LDL 約 21% 至 63%，中度降三酸甘油酯、輕度升 HDL。並具多效性作用（降低脂蛋白氧化、增進一氧化氮合成、抑制血栓）。已證實可降低 CHD、中風與死亡風險，為各指引首選的降 LDL 藥物。

重要副作用為肝功能異常與肌肉病變（含罕見的橫紋肌溶解 rhabdomyolysis）。基線應測肝功能；僅在肌肉症狀（疼痛、無力、褐色尿）時追蹤肌酸激酶（CK）。肌肉病變風險因子包括小體型、多系統疾病、圍手術期與併用 fibrate（尤其 gemfibrozil）、azole 抗黴菌、巨環內酯、蛋白酶抑制劑、cyclosporine、verapamil、amiodarone、大量葡萄柚汁與酗酒。statin 可能輕微增加新發糖尿病風險，但心血管效益仍大於此小幅風險。多數 statin（pravastatin、pitavastatin 除外）經 CYP 代謝，lovastatin 與 simvastatin 交互作用風險最高。

膽固醇吸收抑制劑#

ezetimibe：透過 NPC1L1 轉運子阻斷膽汁與飲食膽固醇吸收，平均降 LDL 約 18%。與 simvastatin 併用可進一步降低近期 MI 病人的 ASCVD 事件。主要用於 statin 反應不足或不耐受者，為 ACC ECDP 的第一線加成療法。活動性肝病為禁忌。

膽酸結合樹脂（BAS）#

cholestyramine、colestipol、colesevelam 在腸道結合膽酸並隨糞便排出，代償性將肝膽固醇轉為膽汁、上調 LDL 受體。降 LDL 15% 至 30% 但不降三酸甘油酯（高三酸甘油酯者反可能升高）。副作用限於腸胃道（便秘、脹氣），colesevelam 耐受性較佳並有改善第 2 型糖尿病血糖的適應症。可阻礙其他藥物（digoxin、warfarin、thyroxine、脂溶性維生素等）吸收，應於樹脂前 1 小時或後 4 小時服用。

Niacin（菸鹼酸）#

抑制脂肪組織釋出脂肪酸與肝臟三酸甘油酯生成，降 VLDL，並改善逆向膽固醇運輸。降 LDL 5% 至 25%、降三酸甘油酯 11% 至 60%、升 HDL 14% 至 39%。

niacin 使用受皮膚潮紅與搔癢限制，服藥前 30 分鐘給 aspirin 或 NSAID、與食物併服、避免熱飲與酒精、緩慢調量可減輕。其他副作用包括肝毒性、高血糖與高尿酸。近期試驗顯示在已最佳化 statin 治療上加 niacin ER 無明顯效益，使其在血脂管理的角色不明，但對高三酸甘油酯仍有用。

Fibrates#

藉活化 PPAR-α 降三酸甘油酯 20% 至 60%、升 HDL 9% 至 30%，是最有效的降三酸甘油酯藥物，主要用於高三酸甘油酯合併低 HDL 者。與 statin 併用增加肌肉病變風險，若需併用首選 fenofibrate（對 statin 葡萄醣醛酸化的抑制少於 gemfibrozil）。可造成膽結石、肌炎與肝炎；gemfibrozil 與 warfarin 併用經 CYP2C9 交互作用可升高 INR。膽囊疾病、肝功能不全或嚴重腎功能不全為禁忌。

長鏈 omega-3 脂肪酸（OM3FA）#

EPA 與 DHA 大量服用（2 至 4 g）可降三酸甘油酯達 45%，核准用於三酸甘油酯 ≥ 500 mg/dL。常見副作用為消化不良與噯氣；> 3 g/天可能增加出血與出血性中風風險，併用抗凝或抗血小板藥者須密切監測。

PCSK9 抑制劑#

alirocumab、evolocumab（皮下注射的人類單株抗體）結合 PCSK9，阻止其促使 LDL 受體降解，增加可清除 LDL 的受體；與 statin 併用可額外降 LDL 48% 至 71%。核准用於異型合子 FH 或 ASCVD 作為飲食與最大耐受 statin 之外的輔助；evolocumab 亦用於同型合子 FH。心血管結果試驗顯示可降低心血管事件。

其他藥物#

• lomitapide（微粒體三酸甘油酯轉運蛋白抑制劑）與 mipomersen（Apo B-100 合成的反義寡核苷酸）用於同型合子 FH，因肝毒性僅透過 REMS 計畫取得。

合併治療#

大量族群在 statin 治療下仍有高殘餘風險。合併治療可達更大的降非 HDL 與 LDL（statin 加 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑）或降三酸甘油酯（statin 加 OM3FA 或 fibrate）。ACC ECDP 的第一線加成為 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑，第二線為 BAS。FH 等遺傳型可能需三種以上藥物，建議至少達 LDL 降低 ≥ 50%。

結果評估與監測#

• 成功的結果是降低膽固醇與三酸甘油酯，以改變動脈粥樣硬化自然病程並減少未來心血管事件與胰臟炎。
• 所有病人應充分試行 TLC，高風險者同時起始藥物。statin 是降 ASCVD 風險的主要藥物。
• 定期追蹤膽固醇以評估是否達標並監測副作用；依 statin 受益族群評估是否達到目標 LDL 降幅（如臨床 ASCVD 用高強度 statin 應達 ≥ 50% 降幅，或 LDL < 70 mg/dL、非 HDL < 100 mg/dL）。
• 基線測肝功能，肌肉症狀時測 CK；起始後 6 至 12 週及每次就診評估肌肉病變症狀。
• 檢視服藥順從性與生活型態，未達標者強化 TLC、調整劑量或加藥。