腦血管疾病（cerebrovascular disease），即中風（stroke），是全球第二大死因、美國第五大死因，屬急性醫療緊急狀況。中風可分為缺血性（ischemic）與出血性（hemorrhagic），且依類型不同需迅速且不同的治療，因此鑑別中風類型至關重要。

流行病學#

美國每年約發生 79.5 萬次中風（61 萬次為新發、18.5 萬次為復發）。發生率隨年齡上升，尤其 55 歲後。中風是成人長期失能的首要原因，90% 倖存者留有殘餘缺損。女性死亡率高於男性，東南部各州死亡率較高（稱為「中風帶 stroke belt」）。

病因與分類#

中風分為缺血性（佔 87%）與出血性（佔 13%）。

• 缺血性中風（腦梗塞）：因血栓形成或栓塞使腦部某區血流不足而急性出現局部神經功能缺損。血栓性阻塞為腦動脈內血栓形成；栓塞性中風則為血栓碎片（常源於心臟，即心源性栓塞 cardioembolic）卡在腦血管處。
• 出血性中風：血液滲入腦或中樞神經系統其他空間，包含蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH，多因外傷或腦動脈瘤、動靜脈畸形 arteriovenous malformation, AVM 破裂）、腦內出血（intracerebral hemorrhage, ICH，常因慢性未控制的高血壓）與硬膜下血腫（多因頭部外傷）。

腦缺血事件#

• 暫時性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）：因局部腦、脊髓或視網膜缺血造成的短暫神經功能障礙，無急性梗塞，發作後無殘餘缺損，通常 < 1 小時。TIA 是急性缺血性中風的危險因子，約 15% 缺血性中風前有 TIA，故 TIA 與缺血性中風的預防措施相同。
• 缺血性中風：與 TIA 相似但有組織損傷與梗塞，常留有殘餘缺損。

危險因子#

• 不可改變：年齡（> 55 歲）、男性、種族、遺傳傾向、低出生體重。
• 可改變：高血壓（最重要的危險因子）、心臟疾病（心房顫動 atrial fibrillation, AF 是最重要且可治療的心源性病因）、TIA 或先前中風、糖尿病、血脂異常、無症狀頸動脈狹窄、口服避孕藥、鐮形球貧血，及吸菸、過量飲酒、缺乏運動、肥胖、古柯鹼使用等生活型態因素。

病理生理#

缺血性中風#

血栓形成或栓塞中斷腦血流，造成組織灌流不足、缺氧與細胞死亡。血管壁脂質沉積引發內皮損傷，暴露膠原啟動血小板聚集（釋出 ADP 與血栓素 A₂）並活化凝血瀑布生成凝血酶與纖維蛋白。其後興奮性胺基酸（如 glutamate）累積、細胞內鈣堆積、發炎與氧自由基形成，導致細胞死亡。

缺血核心周圍存在「缺血半暗帶（ischemic penumbra）」，此區細胞仍可挽救但具時效性。若不及時恢復灌流，細胞死亡會擴及更大範圍，造成神經缺損。

出血性中風#

主要與血液在腦組織或周圍空間造成壓迫有關。血腫可在初次出血後持續增大，早期增大與不良預後相關。凝血酶等血液產物引起發炎導致腦組織腫脹與損傷，可升高顱內壓（intracranial pressure, ICP）並造成腦疝。動脈瘤性 SAH 可併發延遲性腦缺血（血管痙攣）。

臨床表現與診斷#

中風類型無法僅憑症狀判斷，因不同類型有重疊。所有病人皆應接受腦部 CT 或 MRI 以區分缺血性與出血性中風，治療才能正確進行，且在排除出血性中風前必須避免使用纖維蛋白溶解治療。

• 缺血性中風症狀：單側肢體無力、無法言語、視力喪失、眩暈、頭痛、跌倒；常有偏癱、偏側感覺缺損、失語、構音障礙、視野缺損與意識改變。
• 出血性中風症狀：突發劇烈頭痛（「此生最痛的頭痛」）、噁心、嘔吐、畏光、頸痛與頸部僵硬。
• 檢查：CT 顯示出血為高亮（白色）、梗塞為正常或低密度（梗塞可能需 24 小時才顯現）；MRI 更早且解析度更佳，瀰散加權影像可在數分鐘內顯示梗塞。頸動脈都卜勒評估顱外狹窄；心電圖偵測 AF；經胸心臟超音波偵測瓣膜或室壁異常。

缺血性中風的初級預防#

• aspirin：用於 10 年心血管風險 > 10% 的男女作一般心血管預防（非中風專一）。
• 高血壓：最重要且具良好證據的危險因子，依現行指引控制血壓。初級預防主要目標是降壓，尚無單一降壓藥被證實優於其他。
• 糖尿病：血壓目標 < 130/80 mm Hg，並建議使用 statin。
• 血脂異常：高 10 年心血管風險者建議 statin 加生活型態調整作初級預防。
• 戒菸：吸菸與兩種中風皆相關，每次就診評估並協助戒菸。
• 處理 AF、無症狀頸動脈狹窄、肥胖、過量飲酒與缺乏運動等。

急性缺血性中風的治療#

治療目標#

短期：重建並維持邊緣缺血區的灌流以減少續發腦損傷並保護腦組織（神經保護）。長期：透過危險因子調整與適當治療預防復發。

一般處置與支持#

確定症狀發作時間（以最後正常的時間為準）與以美國國家衛生研究院中風量表（NIHSS）評估嚴重度極為重要。

支持治療包括：

• 連續心臟監測（前 24 小時）篩檢 AF。
• 維持血氧 ≥ 94%。
• 矯正體液與電解質；血糖 < 60 mg/dL 立即給予 50% 葡萄糖，高血糖則以胰島素降至 140 至 180 mg/dL。
• 發燒以 acetaminophen 治療。
• 非纖維蛋白溶解候選者以低劑量 UFH 或 LMWH 預防靜脈血栓栓塞；接受溶栓者應延遲至溶栓後 24 小時。

急性期（12 至 24 小時）一般不治療高血壓，因可能減少缺血區血流並擴大梗塞。僅在血壓嚴重升高（且為溶栓候選者，SBP > 185 mm Hg 或 DBP > 110 mm Hg）或合併主動脈瘤、MI、心衰竭時謹慎降壓。非溶栓候選者若需降壓，目標為前 24 小時降低 SBP 與 DBP 約 15%。

纖維蛋白溶解治療#

**alteplase（rt-PA）**是唯一經美國食品藥物管理局（FDA）核准的急性缺血性中風治療。

• 劑量 0.9 mg/kg（最多 90 mg），前 10% 靜脈推注、其餘 1 小時內輸注。
• 建議在症狀發作 3 小時內使用，符合額外條件者可延至 3 至 4.5 小時。愈早給予效益愈大，建議到院至給藥（door-to-needle）60 分鐘內。
• 主要副作用為出血（含 ICH 與全身性出血）與血管性水腫。給藥後 24 小時內應避免抗血小板、抗凝劑與侵入性操作，並在 24 小時後做 CT 才能開始抗栓治療。

alteplase 禁忌包括活動性出血、出血體質、3 個月內顱內或脊髓手術或中風、近期動脈穿刺、顱內腫瘤或 AVM、SBP > 185 或 DBP > 110 mm Hg 等。3 至 4.5 小時的額外排除條件：年齡 > 80 歲、使用口服抗凝劑、NIHSS > 25、中風合併糖尿病。

血管內治療#

對符合特定條件（症狀發作 6 小時內、大血管阻塞、NIHSS ≥ 6 等）的病人，使用新一代支架取栓器（stent retriever）的血管內治療加標準照護（含 IV alteplase）可改善預後。若有指徵，不應因考慮血管內治療而不給 IV alteplase。

不建議的急性治療#

• heparin：不建議常規緊急全劑量抗凝，缺乏改善神經功能的證據且有顱內出血風險。
• 全劑量 LMWH 與類肝素：不建議用於急性缺血性中風。
• 凝血酶抑制劑：在急性期角色未確立，建議僅在臨床試驗中使用。

抗血小板藥物#

• aspirin：症狀發作 24 至 48 小時內給予初始 160 至 325 mg 可降低早期復發、死亡與失能，之後可減至 75 至 100 mg／天；接受 alteplase 者延後 24 小時。
• 在輕度中風或 TIA，aspirin 加 clopidogrel 於 24 小時內起始可降低復發風險。

缺血性中風後的次級預防#

非藥物治療#

• 頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy, CEA）：症狀性頸動脈狹窄 ≥ 70% 且手術風險 < 6% 時建議；50% 至 69% 有中度效益；< 50% 無效益。
• 頸動脈血管成形術加支架：對高手術風險、狹窄 > 50%（血管攝影）／> 70%（非侵入影像）者為 CEA 的替代。> 70 歲者 CEA 可能預後較佳。

藥物治療#

• aspirin：可使先前 TIA 或中風者後續中風風險降低約 22%，FDA 核准 50 至 325 mg，現行指引建議低劑量以減少出血。
• clopidogrel：略優於 aspirin，75 mg／天；質子幫浦抑制劑可能降低其效果，CYP2C19 弱代謝者活性代謝物減少。為無法耐受 aspirin 或合併周邊動脈疾病者的首選。
• 緩釋型 dipyridamole 加 aspirin（25 mg ASA + 200 mg ER dipyridamole 每日兩次）：較單藥更有效，常見副作用為頭痛與腹瀉。
• 現行指引建議 aspirin、ER dipyridamole 加 aspirin 或 clopidogrel 作次級預防的初始抗血小板治療，依病人因素與成本個別化。

心源性栓塞（如 AF）的次級預防使用口服抗凝劑（warfarin 目標 INR 2–3，或 dabigatran、rivaroxaban、apixaban）。無 AF 者次級預防則以抗血小板治療優於口服抗凝劑。aspirin 加 clopidogrel 的長期合併不建議用於非心源性栓塞，因增加出血且無額外效益。

其他次級預防#

控制血壓（TIA 或中風且血壓 ≥ 140/90 mm Hg 應啟動降壓，利尿劑單用或合併 ACE 抑制劑有效）、管理糖尿病與血脂（無論是否有冠心病皆建議 statin）、戒菸、增加運動、減少飲酒。

急性出血性中風的治療#

支持治療#

出血性中風（ICH、SAH、硬膜下血腫）屬醫療緊急狀況，應送神經重症照護單位。ICH 無已證實的特定治療，以神經重症照護與預防併發症為主（管理升高的 ICP、癲癇、感染，預防再出血與延遲性腦缺血）。

出血後血壓常升高，妥善控制以防再出血與血腫擴大。SBP > 220 mm Hg 時以持續靜脈輸注降壓；SBP 150 至 220 mm Hg 時降至 < 140 mm Hg 無改善預後且可能有害。可用 labetalol 或 nicardipine 控制。應早期以間歇加壓裝置預防深部靜脈血栓。

非藥物治療#

• SAH：動脈瘤夾閉或線圈栓塞應在初次事件後 72 小時內進行以防再出血。
• ICH：手術移除血腫具爭議，試驗未一致顯示改善預後，現行指引除特定情況外不建議。

藥物治療#

• nimodipine（鈣離子拮抗劑）：SAH 病人建議使用以預防延遲性腦缺血，60 mg 口服每 4 小時，持續 21 天。
• 重組第 VIIa 因子：可減少血腫增大但不改善存活或功能預後且增加血栓栓塞事件，現行指引不建議。

結果評估與監測#

• 中風結果以急性事件後的神經狀態與功能衡量。早期復健可減少功能障礙，建議於中風後盡早於多專科或中風單位開始，並篩檢吞嚥困難。
• alteplase 後密切監測：輸注期間與後 2 小時每 15 分鐘、接著 6 小時每 30 分鐘、再每小時至 24 小時測量血壓與神經功能；24 小時後做 CT。
• 抗血小板與 warfarin 治療者監測出血、血色素／血比容與血小板；warfarin 監測 INR（前 3 天每日、穩定前每週、之後每月）；DOAC 每年評估腎與肝功能，腎功能下降者每 3 至 6 個月。
• 出血性中風者在重症單位每 2 小時監測血壓、神經功能與 ICP。