缺血性心臟病（ischemic heart disease, IHD）是一個或多個主要冠狀動脈（coronary artery）因狹窄而導致心肌供血不足的疾病，最常見的成因是動脈粥樣硬化斑塊（atherosclerotic plaque）。當斑塊嚴重阻礙冠狀動脈血流，使狹窄遠端心肌組織得不到足夠氧氣以滿足需求時，便產生心肌缺血。本章聚焦於穩定型缺血性心臟病（stable ischemic heart disease, SIHD）的處置，其最常見的臨床表現為慢性穩定型心絞痛（chronic stable angina）。

IHD 源於心肌氧氣供給（oxygen supply）與氧氣需求（oxygen demand）之間的失衡。常見臨床表現包含慢性穩定型心絞痛，以及急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）—不穩定型心絞痛（unstable angina, UA）、非 ST 段上升型心肌梗塞（non–ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）與 ST 段上升型心肌梗塞（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）。心絞痛（angina pectoris）是 IHD 最常見的症狀，指心肌供血受損時出現的胸部不適。

流行病學與病因#

IHD 影響超過 1600 萬名美國人，是美國男性與女性的首要死因。中年男性的發生率高於女性。

危險因子#

危險因子分為可改變與不可改變兩類：

• 可改變因子：吸菸、血脂異常（升高的 LDL 或總膽固醇、降低的 HDL 膽固醇）、糖尿病、高血壓、缺乏運動、肥胖（身體質量指數 ≥ 30 kg/m²）、蔬果攝取不足、過量飲酒。
• 不可改變因子：男性 ≥ 45 歲、女性 ≥ 55 歲、性別（男性與停經後女性）、早發性心血管疾病家族史（男性一等親 < 55 歲或女性一等親 < 65 歲發病）。

高血壓、糖尿病、血脂異常與吸菸會造成內皮損傷與功能失調，進而促成動脈粥樣硬化。具多重危險因子者，特別是糖尿病患者，IHD 風險為無危險因子者的 5 至 7 倍。

代謝症候群（metabolic syndrome）是一組常見心血管危險因子的集合，包含高血壓、腹部肥胖、血脂異常與胰島素阻抗，會使 IHD 風險增加 2 倍。診斷需符合腰圍、三酸甘油酯、HDL、血壓、空腹血糖等五項標準中至少三項。

導致類似心絞痛症狀的非動脈粥樣硬化情況包括主動脈剝離、主動脈狹窄、心包膜炎、貧血、焦慮症、食道逆流或痙攣、肺栓塞、氣胸與甲狀腺毒症等，臨床上必須加以鑑別，因為治療方式不同。

病理生理#

心肌氧氣需求由心率、心肌收縮力與左心室壁張力決定；壁張力又受血壓、全身血管阻力、左心室舒張末期容積與心室壁厚度影響。體力活動會增加心肌耗氧量（myocardial oxygen consumption, MVO₂），常誘發顯著冠狀動脈粥樣硬化患者的心絞痛。

心肌氧氣供給的減少則來自冠狀動脈血流下降（動脈粥樣硬化斑塊、血管痙攣或血栓形成）與動脈血氧含量降低（缺氧）。由於冠狀動脈在舒張期充盈，心搏過速使舒張充盈時間縮短，也會減少冠狀動脈灌流。

冠狀動脈粥樣硬化#

內皮損傷與功能失調使低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）膽固醇與發炎細胞遷移至內皮下空間。單核球衍生的巨噬細胞吞噬脂蛋白形成泡沫細胞（foam cells），逐漸累積形成脂肪條紋（fatty streak），再由膠原基質形成纖維帽（fibrous cap）覆蓋脂質核心，建立動脈粥樣硬化斑塊。當斑塊阻塞主要冠狀動脈管腔達 70% 以上（或左主幹達 50% 以上），患者在增加心肌耗氧的活動時即可能出現心絞痛。

穩定與不穩定斑塊#

SIHD 的標誌是冠狀動脈中已形成的穩定斑塊，由小脂質核心與厚纖維帽組成，可抵抗血流剪切力。相對地，ACS 的標誌是斑塊破裂並隨後形成血栓；不穩定斑塊具有薄而脆弱的纖維帽覆蓋大型富脂核心，易於破裂。決定斑塊穩定度與破裂風險的是斑塊組成而非狹窄程度，許多 ACS 來自阻塞不到 50% 管腔的脆弱斑塊。

冠狀動脈血管痙攣#

Prinzmetal 型（變異型）心絞痛源於冠狀動脈痙攣，而非顯著的動脈粥樣硬化。變異型心絞痛通常於休息時發作，尤其在清晨。患者通常較年輕且常無典型危險因子。誘發因素包括吸菸、古柯鹼或安非他命使用、過度換氣與寒冷暴露。其處置與典型心絞痛不同，故須加以區分。

臨床表現與診斷#

病史與症狀#

評估疑似 IHD 的病人應從詳細的症狀病史開始。描述胸痛的五個要素為：性質、位置、持續時間、誘發因素與緩解因素。

• 病人通常描述為前胸的壓迫感、沉重感、緊縮感或擠壓感。尖銳痛或可被觸診重現的疼痛並非典型心絞痛。
• 疼痛可放射至頸部、下顎、肩膀、背部或手臂，可能伴隨呼吸困難、噁心、嘔吐或出汗，通常持續數分鐘。
• 症狀常由用力（如行走、爬樓梯、家務）或情緒壓力誘發，休息或舌下含服 nitroglycerin 後數分鐘內緩解。
• 女性、高齡者與糖尿病患者可能呈現非典型症狀，如消化不良、胃部飽脹、背痛與呼吸短促，甚至無症狀的「無聲缺血」。

SIHD 的病理生理主要為氧氣需求增加，故症狀通常在用力、運動或壓力時可重現。相對地，ACS 通常是冠狀動脈血流急性下降所致，故症狀延長、常於休息時發生，或在短時間內頻率或嚴重度升高。

慢性穩定型心絞痛須與 UA 區分，因為後者伴隨更高的 MI 與死亡風險，需住院接受更積極的治療。若疼痛於休息時發生、延長且舌下 nitroglycerin 無法緩解，提示 ACS。

加拿大心血管學會分級系統（Canadian Cardiovascular Society Classification System）依誘發心絞痛所需的活動量將病人分為四級，常用於評估 IHD 嚴重度隨時間的變化與藥物療效。

檢驗與診斷工具#

• 心肌旋轉蛋白（cardiac troponin，troponin I 或 T）：偵測心肌損傷最敏感的生物標記，在 MI 時升高，但慢性穩定型心絞痛與 UA 通常正常。ACS 病人需在 3 至 12 小時內連續測量 2 至 3 次以排除急性 MI。
• 空腹血糖、糖化血色素、空腹血脂、血色素與器官功能：用於評估心血管危險因子與鑑別診斷。
• 靜息 12 導程心電圖（ECG）：SIHD 在無活動性缺血時常正常。兩個以上相鄰導程出現 ST 段變化或 T 波倒置支持 IHD 診斷；STEMI 與 Prinzmetal 心絞痛出現 ST 段上升。
• 運動負荷試驗（stress test）：以跑步機、腳踏車或藥物（dobutamine、adenosine、dipyridamole、regadenoson）增加心肌耗氧或冠狀動脈血流，ST 段偏移至少 1 mm 視為陽性。可搭配心臟超音波或核醫心肌灌流影像偵測壁運動異常與灌流缺損。
• 冠狀動脈攝影（coronary angiography）：偵測冠狀動脈粥樣硬化的位置與程度，用於評估血管重建的潛在效益；至少一條主要心外膜動脈狹窄 ≥ 70%（左主幹 ≥ 50%）即為顯著 IHD。當負荷試驗結果異常或不確定、症狀控制不佳，或臨床高度懷疑時施行。微血管型心絞痛的冠狀動脈攝影可能正常。

治療目標#

SIHD 治療的主要目標為：

• 預防 ACS 與死亡
• 緩解急性心絞痛症狀
• 預防心絞痛復發
• 減緩疾病進展
• 減少 IHD 併發症
• 避免或減少治療副作用

預防 ACS 與死亡（初級或次級預防）的主要策略為積極改變心血管危險因子、減緩冠狀動脈粥樣硬化進展、穩定既有斑塊。緩解與預防心絞痛的目標則是改善心肌氧氣供需平衡：藥物主要用於降低氧氣需求，而 PCI 與冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypass graft, CABG）則藉恢復冠狀動脈血流改善氧氣供給。

非藥物治療#

生活型態調整#

戒菸、避免二手菸、飲食調整、增加運動與減重可降低心血管危險因子並減緩 SIHD 進展。吸菸是 SIHD 與相關死亡最可預防的單一成因，臨床人員應在每次就診時建議戒菸並轉介戒菸計畫。經皮 nicotine 替代療法與 bupropion 在 SIHD 患者中安全有效；varenicline 同樣有效，但須留意惡化既有憂鬱與自殺意念的風險。

飲食建議包含：膽固醇 < 200 mg/天、飽和脂肪 < 總熱量 7%、反式脂肪 < 1%、鈉 < 2.4 g/天。添加植物固醇/甾烷醇（2 g/天）與黏性纖維（> 10 g/天）有助降低 LDL。規律運動建議為中等強度有氧活動（如快走），每次 30 至 60 分鐘，每週至少 5 天、最好 7 天；高風險病人建議參加醫療監督下的心臟復健計畫。

血管重建#

• 經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）：對 SIHD 而言，最佳藥物治療在降低主要心臟不良事件（major adverse cardiac events, MACE）上與 PCI 相當，故藥物治療為首選的起始策略。當最佳藥物治療失敗、症狀不穩定或存在廣泛冠狀動脈粥樣硬化（> 70% 阻塞）時施行。技術包括經皮冠狀動脈氣球擴張術（PTCA）、置放裸金屬支架（bare metal stent, BMS）或藥物釋放支架（drug-eluting stent, DES）、旋轉粥樣斑塊切除術。DES 含抗增生藥物（paclitaxel、everolimus、sirolimus、zotarolimus）以抑制支架內再狹窄，相較 BMS 可顯著降低全因死亡率。
• CABG 手術：作為 PCI 的替代方案，適用於廣泛冠狀動脈粥樣硬化（通常 ≥ 三條動脈 > 70% 阻塞）或對最佳藥物治療無反應者。利用大隱靜脈、內乳動脈等作為導管恢復血流。在多血管病變（尤其糖尿病患者）中，CABG 相較 PCI 可降低再次血管重建需求與死亡率。

藥物治療#

預防 ACS 與死亡#

控制危險因子：統合控制血脂異常、高血壓與糖尿病。statins 與 ACE 抑制劑具血管保護作用，與 aspirin 共同降低 SIHD 患者的急性冠心事件與死亡風險。

抗血小板藥物：

• aspirin：抑制環氧化酶（cyclooxygenase），減少血栓素 A₂（thromboxane A₂, TXA₂）生成，抑制血小板活化與聚集。建議劑量 75 至 162 mg/天；> 162 mg 無額外效益卻增加出血風險。若禁忌或不耐受，可改用 clopidogrel。
• P2Y12 抑制劑：clopidogrel、prasugrel（thienopyridine 類）與 ticagrelor（直接作用型）。clopidogrel 為前驅藥，經 CYP2C19 活化，CYP2C19 活性降低者（遺傳缺陷或併用質子幫浦抑制劑）療效下降，支架血栓與 MACE 風險升高；此情況下 prasugrel 或 ticagrelor 為適當替代。
• 雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）：aspirin 加一種 P2Y12 抑制劑，於 ACS 住院後及支架置放後使用以預防缺血事件。SIHD 患者 BMS 後至少 1 個月、DES 後至少 6 個月；ACS 情境下無論支架類型至少 12 個月。延長 DAPT 可進一步降低缺血併發症但增加出血風險，可用「DAPT score」個別化決策。

過早中斷 DAPT 會增加支架內血栓風險，臨床人員必須教育病人此風險並強調依建議療程持續服用。

Statins：因效力與預防心臟事件之效益，為降低 LDL 的首選藥物，可使 MACE 風險降低約 21%。除降脂外，statins 還能改善內皮功能、抑制發炎、穩定斑塊。所有 SIHD 病人均應考慮 statin 治療，即使 LDL「正常」。一般 ≤ 75 歲使用高強度、> 75 歲使用中強度 statin。

ACE 抑制劑與血管收縮素受體阻斷劑（ARB）：angiotensin II 是強效血管收縮劑並刺激醛固酮分泌，增加血壓、心室壁張力並促進血栓與心肌纖維化。ACE 抑制劑在 HFrEF 或 MI 病史患者中可降低罹病率與死亡率（ramipril、perindopril 可使 MACE 降低 ≥ 20%）。無禁忌時應考慮用於所有 SIHD 患者，特別是合併高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、左心室功能不全或 MI 病史者。無法耐受 ACE 抑制劑（如慢性咳嗽）者可改用 ARB。

ACE 抑制劑與 ARB 的副作用包括高血鉀、腎功能惡化與血管性水腫。雙側腎動脈狹窄為禁忌，且兩者皆為懷孕禁忌。ACE 抑制劑因 bradykinin 累積可能引起慢性咳嗽。

緩解急性症狀#

**短效硝酸鹽（nitroglycerin）**為終止急性心絞痛發作的第一線。硝酸鹽轉化為一氧化氮，活化平滑肌鳥苷酸環化酶，提高 cGMP 導致平滑肌鬆弛，主要造成靜脈擴張、降低前負荷，進而降低心肌氧氣需求。發作時舌下含服 0.3 至 0.4 mg，每 5 分鐘可重複，最多 3 次或至症狀緩解。

硝酸鹽嚴禁與磷酸二酯酶第五型抑制劑（sildenafil、vardenafil、tadalafil）併用：sildenafil 或 vardenafil 後 24 小時內、tadalafil 後 48 小時內不可使用硝酸鹽，否則可能造成致命低血壓。

預防復發性缺血症狀#

預防心絞痛的藥物為 β 阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑（calcium channel blocker, CCB）、硝酸鹽與 ranolazine。這些藥物可減少心絞痛頻率並延緩運動誘發的發作，但無證據顯示能預防 ACS 或改善存活率，常需二至三種藥物合併使用。

• β 阻斷劑：拮抗心臟的 β₁、β₂ 受體，降低心率與收縮力，減少心肌氧氣需求；減慢心率亦延長舒張期、增加冠狀動脈血流。在無禁忌時為預防心絞痛的首選起始治療，尤其具心臟保護效益者（MI 後、HFrEF），可使 MI 後再梗塞與死亡風險降低 23%。應避免使用具內在擬交感活性者（acebutolol、pindolol、penbutolol）。劑量滴定目標為靜息心率 55 至 60 次/分。禁忌包括嚴重心搏過緩與房室傳導阻滯；氣喘患者首選 β₁ 選擇性藥物。突然停藥可能增加心絞痛，應於數天至數週逐步減量。
• CCB：抑制鈣進入血管平滑肌與心肌細胞。nondihydropyridine（verapamil、diltiazem）減慢竇房與房室結傳導、降低心率，抗心絞痛效果通常較強；dihydropyridine（amlodipine、nifedipine 等）為強效血管擴張劑。CCB 與 β 阻斷劑同樣有效，在 β 阻斷劑禁忌或不耐受時為替代，亦可合併使用，但 β 阻斷劑加 verapamil/diltiazem 須極度謹慎（嚴重心搏過緩或房室阻滯風險）。短效 CCB（特別是短效 nifedipine、nicardipine）可能增加心血管事件風險，應避免。
• 長效硝酸鹽：口服與經皮製劑用於慢性使用。最大限制是連續使用會產生耐受性，須安排每日至少 8 至 12 小時的無硝酸鹽間隔（通常在夜間心肌耗氧較低時）。不建議單用，應加在 β 阻斷劑或 CCB 的基礎治療之上；β 阻斷劑可抑制硝酸鹽引起的反射性交感與心率上升。
• ranolazine：抑制心肌動作電位平台期的晚期內向鈉電流，減少細胞內鈣過載、降低左心室壁張力與 MVO₂。對心率與血壓影響極小，適合基礎血壓或心率偏低的病人。起始 500 mg 每日兩次，可增至 1000 mg 每日兩次。可延長 QT 間期；為 CYP3A4 受質，與強效 CYP3A4 抑制劑或誘導劑併用及顯著肝病為禁忌。

無效益或可能有害的治療#

現行指引不建議使用荷爾蒙替代療法（hormone replacement therapy, HRT）、葉酸或抗氧化劑來降低心血管風險；HRT 甚至有血栓栓塞與乳癌風險增加的證據。草藥補充劑（如 feverfew、garlic）可能與抗血小板或抗凝治療交互作用、增加出血。COX-2 抑制劑與非選擇性非類固醇消炎止痛藥（NSAID）可能增加 MI 與中風風險，心血管疾病患者使用前應諮詢臨床人員。

特殊族群#

• 變異型心絞痛：應避免 β 阻斷劑（可能因不受拮抗的 α 受體刺激而惡化血管痙攣）。CCB 與硝酸鹽是緩解血管痙攣的首選；所有患者應備有立即釋放型 nitroglycerin。
• 微血管型心絞痛：ACE 抑制劑與 statins 可改善內皮功能。β 阻斷劑為控制症狀的第一線，可能比 CCB 與長效硝酸鹽更有效。
• 高齡患者：合併症多、多重用藥常見，對 β 阻斷劑與 CCB 的負性變時與變力效應較敏感，藥物應低劑量起始並密切監測。

結果評估與監測#

• SIHD 患者一般每 4 至 12 個月追蹤一次；治療初期（第一年）建議每 4 至 6 個月評估。
• 在基線與每次回診評估心絞痛頻率與強度，並確認舌下 nitroglycerin 使用頻率以判斷抗心絞痛療效。若頻率或強度增加，調整治療並評估是否需進一步檢查或血管重建。
• 評估 IHD 相關併發症（如心衰竭、心律不整）。
• 在基線、藥物起始與劑量調整後監測血壓與心率，特別留意具 α 阻斷效果者（labetalol、carvedilol）的姿勢性低血壓，以及具負性變時效果藥物（β 阻斷劑、verapamil、diltiazem）造成的心搏過緩。
• 使用 ACE 抑制劑或 ARB 者，須在基線、起始與調整後定期監測腎功能與血鉀，尤其既有腎功能不全或糖尿病者。
• 定期評估對藥物與生活型態建議的順從性，以及既有與新增危險因子的控制。

抗血小板、降脂與調節神經荷爾蒙的藥物因能降低冠狀動脈事件與死亡風險，SIHD 治療通常為終生。抗心絞痛治療（β 阻斷劑、CCB 與/或硝酸鹽）通常為長期。教育病人辨識 ACS 徵象：若心絞痛持續超過 20 至 30 分鐘、使用舌下 nitroglycerin 5 分鐘後未改善或惡化，應立即就醫。