降低高血壓（hypertension）能顯著減少心血管事件，但血壓控制率仍不理想：全球僅約三分之一成人血壓受控，美國略過半數。本章依據 2017 年 ACC/AHA 高血壓指引（American College of Cardiology/American Heart Association）說明高血壓的分類、病因、血壓測量、治療目標與藥物治療。

最低心血管或腎臟風險出現在血壓約 115/75 mm Hg；40 至 69 歲者，收縮壓（SBP）每升高 20 mm Hg 或舒張壓（DBP）每升高約 10 mm Hg，缺血性心臟病、中風與其他血管疾病死亡風險增加兩倍，年長者風險更大。

分類與治療閾值#

2017 年 ACC/AHA 成人血壓分類（兩個數值落在不同類別時，取較高類別）：

• 正常：SBP < 120 且 DBP < 80
• 升高（elevated）：SBP 120–129 且 DBP < 80
• 第 1 期高血壓：SBP 130–139 或 DBP 80–89
• 第 2 期高血壓：SBP ≥ 140 或 DBP ≥ 90

絕大多數病人的血壓目標為 < 130/80 mm Hg。治療閾值依基線心血管風險而定：

• 已有臨床心血管疾病（CVD）或 10 年動脈粥狀硬化性心血管疾病（ASCVD）風險 ≥ 10%：血壓 ≥ 130/80 即起始藥物。
• 無臨床 CVD 且 10 年 ASCVD 風險 < 10%：血壓 ≥ 140/90 才起始藥物。
• 糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、心臟衰竭（HF）、穩定型缺血性心臟病者，閾值與目標均為 130/80。

第 1 期高血壓且低風險者可先試非藥物治療；第 2 期或高風險者起始即用降壓藥。第 2 期且平均血壓高於目標 20/10 mm Hg 以上者，建議以兩種不同類別藥物同時起始。

流行病學與病因#

高血壓盛行廣泛。依 2017 年 ACC/AHA 定義，近半數（46%）美國成人有高血壓。盛行率隨年齡、性別、族裔而異：年齡增長使收縮期高血壓風險上升；非西班牙裔黑人盛行率最高。

• 原發性高血壓（primary hypertension）：超過 90% 病人病因不明。
• 次發性高血壓（secondary hypertension）：有可辨識病因，包括 CKD、主動脈窄縮、Cushing 症候群、藥物所致、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮過多症、腎血管性高血壓、阻塞性睡眠呼吸中止、甲狀腺 / 副甲狀腺疾病。指引建議在無法控制的藥物抗性高血壓（三種以上藥物）、突然發作、年齡 < 30 歲、過度靶器官損害或不明原因低鉀血症時篩檢次發病因。
• 抗藥性高血壓（resistant hypertension）：依從最佳劑量的三種不同類別藥物（理想含一種利尿劑）仍未達標。原因包含測量不當、不順從、劑量不足、次發病因、藥物影響（如類固醇、NSAIDs、口服避孕藥、擬交感神經藥）、容積過量與肥胖等。

病理生理#

原發性高血壓最終透過兩個血壓決定因子發揮作用：心輸出量（cardiac output, CO）與周邊血管阻力（peripheral vascular resistance, PVR）。涉及神經（交感神經系統過度活躍）、腎臟（鈉攝取過多 / 排泄異常，約 30% 為鹽敏感）、荷爾蒙（腎素—血管收縮素—醛固酮系統 RAAS）與血管（PVR 升高、血管重塑與動脈僵硬度增加）多重機轉。腎素（renin）釋放是形成強力血管收縮劑血管收縮素 II 的速率限制步驟。

血壓測量#

正確的測量技術是診斷與管理的關鍵。測量前 30 分鐘避免運動、酒精、咖啡因或尼古丁；病人應背部有靠、手臂無束縛、雙腿不交叉、雙腳平放，靜坐至少 5 分鐘。袖帶氣囊應環繞至少 80% 臂圍（過小會高估血壓）。測量時不交談，手臂支撐於心臟高度。至少測兩次（間隔 ≥ 1 分鐘）取平均；分類以兩次以上門診、每次兩次以上正確讀數的平均為準。

門診血壓常與其他場域不一致，故指引建議使用診間外自我監測（居家血壓 HBP、24 小時動態血壓 ABPM）來確認診斷與調量，並可辨識白袍高血壓與隱匿性高血壓。

治療目標與一般原則#

治療目標是降低 CVD 相關病態與死亡（如冠心病、中風、腎臟病等靶器官損害）。

藥物治療應作為非藥物方法的輔助。許多情況下「達到目標血壓」比「選用哪種藥物」更重要；降壓的主要效益與達標相關，大致與選用個別藥物無關。多數病人需多藥（有時三種以上）才能控制，臨床人員應盡量減少藥丸數、給藥頻率與費用，可善用固定複方、長效製劑與學名 / 處方集藥物以提升順從性。

第 1 期可單藥起始；第 2 期且超出目標 20/10 mm Hg 以上者，建議兩種不同類別藥物同時起始；黑人成人可能需兩種以上藥物。亦可考慮時間治療學原則（部分降壓藥於睡前給藥）。

非藥物治療（生活型態調整）#

生活型態調整應納入所有治療計畫，效果常與單一降壓藥相當，合併多項效果更佳。

• 減重：維持 BMI 18.5–24.9，每減 10 kg 約降 SBP 5–20 mm Hg。
• 採行 DASH 飲食（富含蔬果與低脂乳品、減少飽和與總脂肪）：約降 8–14 mm Hg。
• 限制鈉攝取：每日 ≤ 100 mmol（2.4 g 鈉 / 6 g 食鹽）：約降 2–8 mm Hg；鹽敏感者、糖尿病、代謝症候群、CKD、年長者與黑人效果更明顯。
• 規律運動（每日至少 30 分鐘快走）：約降 4–9 mm Hg。
• 節制飲酒（男性每日 ≤ 兩份、女性與體重較輕者 ≤ 一份）：約降 2–4 mm Hg。
• 戒菸：對整體心血管健康有益（雖無慢性降壓效果）。

藥物治療#

選藥應實證導向，並考量共病、併用藥物與費用等個別因素。各藥類在特定共病有「強烈適應症（compelling indications）」。

利尿劑#

利尿劑因成本、可及性與大量結果研究支持，常作為無禁忌單純病人的起始治療。

• Thiazide 類：最常用、結果研究最多，抑制遠曲小管的鈉氯共轉運體。常用 hydrochlorothiazide 與 chlorthalidone（後者降壓效力約為前者 1.5–2 倍）；2017 指引特別推薦 chlorthalidone。劑量相關的代謝（高血脂、高血糖）與電解質副作用（低鉀、低鎂、高尿酸、高鈣）隨劑量增加，一般不超過 hydrochlorothiazide 25–50 mg/day 或 chlorthalidone 25 mg/day。估計肌酸酐清除率接近或 < 30 mL/min 時 thiazide 效力有限，此時偏好環利尿劑。
• 環利尿劑（loop diuretics）：furosemide、bumetanide、torsemide 作用於亨利氏環粗升枝，利尿效力優於其他類；除 torsemide 外，作降壓用時應每日兩次給藥。主要副作用為過度利尿致低鈉或低血壓。
• 保鉀利尿劑：triamterene、amiloride，常與排鉀利尿劑併用，最大風險為高鉀血症。
• 醛固酮拮抗劑（aldosterone antagonists）：spironolactone、eplerenone。低劑量 spironolactone 加在利尿劑、ACE-I、ARB 上對抗藥性高血壓有顯著降壓效果。注意高鉀血症；spironolactone 可致男性女乳症，eplerenone 較少。

β 阻斷劑#

多數指引不支持 β 阻斷劑作為一線降壓藥（常引用 atenolol 在年長者結果較差的研究），但對特定共病（冠心病、HFrEF、近期心肌梗塞）有明確的病態與死亡效益。

• 心臟選擇性（cardioselective） 是最具臨床意義的特性：氣喘 / COPD 病人偏好心臟選擇性藥物，但選擇性隨劑量增高而下降。
• 具內在擬交感活性（ISA）者不建議用於心肌梗塞後病人。
• vasodilatory β 阻斷劑（carvedilol、labetalol 經 α1 阻斷，nebivolol 經一氧化氮）理論有益但無更佳結果證據。
• atenolol 不應用於降壓（減少心血管事件不如安慰劑）。

β 阻斷劑可能誘發心搏過緩、心臟傳導阻滯或 HF 徵象。突然停用可能誘發缺血症候群與反彈性高血壓，尤其長期、高劑量或有缺血性心臟病者，應於數天至 1–2 週逐步減量。

鈣離子通道阻斷劑（CCB）#

CCB 是有效的降壓藥，尤其在年長者。

• Dihydropyridine 類（如 amlodipine、nifedipine）：常見水腫（高劑量更明顯），對心律無影響，除 nifedipine 外可安全用於 LVEF 降低者。
• Nondihydropyridine 類（verapamil、diltiazem）：有電生理與負性變時、變力作用，可用於合併心房顫動者；但負性變力作用對 LVEF 降低者有害，應避免。

ACE 抑制劑、ARB 與腎素抑制劑#

• ACE 抑制劑（ACE-Is）：廣泛研究支持，強烈適應症含第 1/2 型糖尿病、HF、心肌梗塞、CKD、中風。標誌性副作用為高鉀血症與持續性乾咳（bradykinin 累積所致），咳嗽影響順從性時可改用 ARB。較少見但重要：雙側腎動脈狹窄者急性腎損傷、血管性水腫。起始或加量時 GFR 下降可達 30%，通常不需停藥，但 > 30% 應減量或停用再評估。
• ARB：阻斷 AT1 受體，耐受性優於 ACE-I（咳嗽較少），但結果未證實優於 ACE-I；仍可能血管性水腫。與利尿劑併用可增強降壓。
• 腎素抑制劑：aliskiren 直接阻斷腎素，長期結果未知。

不建議合併兩種以上 RAAS 阻斷藥物（ACE-I、ARB、腎素抑制劑）治療高血壓——ONTARGET 與 ALTITUDE 試驗顯示併用增加透析、血清肌酸酐倍增與死亡的複合風險，且 ACE-I/ARB/aliskiren 與糖尿病者併用為禁忌。

其他藥物#

• α1 阻斷劑（doxazosin、prazosin、terazosin）：不宜單藥使用（doxazosin 增加心血管事件），可作第四 / 五線加藥；對攝護腺肥大的年長男性有特定角色。
• 中樞 α2 致效劑（clonidine、methyldopa）：受限於姿勢性低血壓、鎮靜、口乾。methyldopa 為孕期可行選項；clonidine 可加於抗藥性高血壓。clonidine 突然停藥可致嚴重反彈性高血壓，須逐步減量；併用 β 阻斷劑者應先停 β 阻斷劑。
• 直接血管擴張劑（hydralazine、minoxidil）：用於抗藥性高血壓，因反射性心搏過速與體液滯留，須併用 β 阻斷劑與利尿劑。hydralazine 可致狼瘡樣症候群（慢乙醯化者風險高）；minoxidil 可致多毛。

降壓藥中毒處置#

β 阻斷劑、CCB 與血管擴張劑過量後果可能嚴重。早期腸胃道去汙染加支持性照護（IV 晶體液、呼吸道保護、升壓劑）。β 阻斷劑中毒可用 glucagon 與 / 或高劑量胰島素加葡萄糖；CCB 中毒可用高劑量胰島素與 IV 鈣。緩釋劑型可能延遲且延長毒性，須觀察 24 小時。

特殊族群與考量#

• 穩定型缺血性心臟病 / ACS：β 阻斷劑與長效 CCB（兼降壓與抗心絞痛）；持續心絞痛者加硝酸鹽。心肌梗塞後（尤其 LVEF 降低）用 β 阻斷劑與 ACE-I/ARB；合併糖尿病或 HF 症狀者加醛固酮拮抗劑。
• 心臟衰竭：HFrEF 用實證 β 阻斷劑（bisoprolol、carvedilol、metoprolol succinate）、ACE-I/ARB 與醛固酮拮抗劑；容積過量者用利尿劑緩解症狀；非裔可加 isosorbide dinitrate 加 hydralazine。HFrEF 應避免 nondihydropyridine CCB。
• 糖尿病（無 CKD）：黑人病人初始用 thiazide 或 CCB；有白蛋白尿可用 ACE-I/ARB；非黑人病人可加用 ACE-I/ARB 選項。
• CKD（不分年齡、族裔、是否糖尿病）：偏好 ACE-I 或 ARB（單用或合併）。
• 中風 / 短暫性腦缺血後：偏好 ACE-I 加 thiazide 利尿劑以降低再發。
• 心房顫動：建議 ARB（降低再發）。
• 年長者（≥ 65 歲）：非機構居住、可行走的社區長者目標 SBP < 130 mm Hg；高共病負擔與餘命有限者採個別化團隊照護。特別注意姿勢性低血壓，避免容積耗竭與快速調量。
• 孕期：四類高血壓（既存慢性、妊娠性、子癇前症 / 子癇、子癇前症併存慢性高血壓）。慢性高血壓首選 methyldopa（安全資料最久）與 labetalol；ACE-I、ARB 與腎素抑制劑為孕期禁忌（D 級，可致胎兒傷害與死亡），應盡早停用。
• 高血壓危象：
  • 高血壓急症（emergency）：嚴重血壓升高伴急性 / 危及生命的靶器官損害（ACS、腦病變、肺水腫、主動脈剝離、子癇等），通常 > 180/120 mm Hg。多數第 1 小時降 SBP 至多 25%，再於 2–6 小時降至 160/100–110，之後 24–48 小時謹慎降至正常；主動脈剝離等需更積極（第 1 小時 SBP < 140，剝離 < 120）。常用靜脈藥物含 esmolol、labetalol、nicardipine、clevidipine、nitroglycerin、sodium nitroprusside、hydralazine 等。
  • 高血壓亟症（urgency）：SBP > 179 或 DBP > 109 但無急性靶器官損害，可用口服短效藥（captopril、clonidine、labetalol）並觀察。

結果評估與監測#

• 僅建議生活型態改變者（升高血壓或第 1 期、無臨床 ASCVD/CKD/DM 且 10 年風險 < 10%）：每 3 至 6 個月複測血壓。
• 起始藥物者：每月測血壓與心率（顯著升高或重大共病如 HF、CKD 者更頻繁），直到達標。
• 起始或加量會影響電解質 / 腎功能的藥物（利尿劑、醛固酮拮抗劑、ACE-I、ARB）後 2 至 4 週監測腎功能與電解質；CKD、基線電解質異常或 HF 者更早監測。
• 未達標時加量、換藥或加藥；達標後每 3 至 6 個月監測血壓控制、電解質、腎功能、臨床狀態與靶器官損害。同時處理肥胖、缺乏運動、血脂異常、戒菸等心血管風險因子，並監測療效、不良事件、藥物交互作用與順從性。