安寧緩和療護（palliative care）的重點不在於治癒或延長生命，而在於評估與妥善處理身體、心理、社會與靈性症狀，以維持生活品質、預防受苦。本章說明安寧緩和的理念與安寧療護（hospice），常見末期症狀的病理生理與治療，以及如何擬定以病人為中心的照護計畫。

安寧緩和的理念#

世界衛生組織（World Health Organization, WHO）定義：「安寧緩和療護是一種改善面臨威脅生命疾病之病人與家屬生活品質的方法，藉由早期辨識、完善評估與治療疼痛及其他生理、心理社會與靈性問題，預防並減輕受苦。」「Palliate」原意為「披上斗篷（to cloak）」，強調以團隊照護管理疾病相關症狀，同時尊重病人的照護目標。

• 安寧緩和應在任何慢性、改變生命的疾病診斷時即開始，並可在任何照護場域提供，不限於生命最後 6 個月。
• 跨領域團隊（interdisciplinary team）是核心，成員包含醫療、護理、社工、靈性 / 諮商、藥學、營養、復健等。

「安寧療護（hospice）」常與安寧緩和混用，但兩者不同。在美國，hospice 由 Medicare 等第三方付費者定義為提供給「依疾病自然病程預期存活 ≤ 6 個月」者的給付，受聯邦法規規範；hospice 以外的安寧緩和則不受同樣規範與給付結構限制，可在疾病過程任何時點提供。

流行病學#

美國第一間 hospice 於 1974 年成立，目前約有 6100 家機構。2013 年約 59% 的 hospice 病人在家中照護，84% 為 65 歲以上。研究顯示適時的安寧療護可能改善整體照護甚至延長存活：2007 年研究指出 hospice 病人比非 hospice 病人多存活 29 天（以慢性心臟衰竭差距最大）；2010 年研究顯示早期接受安寧緩和的肺癌病人比延遲者多存活 23%。

病理生理與臨床表現#

安寧緩和不以疾病管理為主，而著重症狀。其適用於所有威脅生命的疾病。

• 癌症（cancer）：最常與安寧緩和連結。一旦治癒與延命治療失敗，預後與病程較易判斷，由治癒轉向症狀控制較易被接受。症狀取決於原發部位、轉移位置與治療（化療、放療）影響。
• 末期心臟衰竭（end-stage heart failure）：進展緩慢但難預測。第 III 至 IV 級或 C 至 D 期以持續症狀限制日常活動為特徵，常見疲倦、呼吸困難、焦慮、體液滯留與疼痛。除降膽固醇藥外，標準心臟藥物在末期仍具緩和作用，不應無故過早停用。
• 慢性阻塞性肺病（COPD）：病程長且多變，末期支氣管擴張劑與抗發炎藥效果變差，病人使用吸入器更困難，改用噴霧治療（nebulizer）可較可靠送達藥物。可能併發肺動脈高壓與右心衰竭。
• 末期腎臟病與末期肝病：唯一延命治療分別為透析 / 腎移植與肝移植。腎臟病第 5 期常見疲倦、搔癢、噁心、便秘等，因多數藥物經腎清除須謹慎選藥；肝病常見腹水、黃疸、搔癢與腦病變，食道 / 胃靜脈曲張出血為常見死因。
• 中風 / 腦血管意外（CVA）：約三分之一中風者於 2 年內死亡，常面臨肢體與認知功能喪失、中風後疼痛、憂鬱、失禁、失語、吞嚥困難與抽搐；吞嚥困難者吸入性肺炎常為死因。
• 巴金森氏症（Parkinson disease） 與肌萎縮性側索硬化症（ALS, Lou Gehrig 病）：神經退化性疾病，常因吞嚥困難導致支氣管肺炎或呼吸衰竭而死亡。
• 阿茲海默症與其他失智症：進行性、不可逆的認知退化，末期需協助基本日常活動，常見憂鬱、躁動、妄想、混亂、幻覺、失禁與睡眠週期紊亂；因認知損害與失語使症狀評估困難。
• HIV/AIDS：藥物進展改變預後，末期常見疲倦、體重大幅下降、呼吸困難、噁心與疼痛。

治療#

完整評估後，應擬定「以最少藥物達到最高生活品質」的綜合治療計畫。一種藥物常可緩解多種症狀，可改善照護、降低成本並減少用藥。避免多重用藥（polypharmacy）能減少藥物交互作用、過多副作用與治療重複所致的不良事件。

安寧緩和與末期照護中，許多藥物常為仿單標示外（off-label）使用、以非核准途徑給予或劑量高於仿單，這在此領域並非特例，因對接受安寧療護病人進行大規模嚴謹試驗有倫理上的困難。以下為常見症狀的處理。

焦慮#

焦慮（anxiety）以對未來危險的擔憂為特徵，伴隨緊張、坐立難安、呼吸困難、胸悶等身體感受。譫妄（delirium）早期易與焦慮混淆，呼吸困難與未妥善處理的疼痛是常見誘因。

• 非藥物：傾聽病人的擔憂與恐懼、提供情緒支持與保證。認知行為治療、簡單放鬆練習或分散注意有益；可鼓勵靈性關懷探視。
• 藥物：benzodiazepines 為標準治療；依預期壽命也可考慮選擇性血清素再回收抑制劑（SSRIs）、典型與非典型抗精神病藥。如同所有作用於中樞的藥物，安眠抗焦慮藥宜從劑量範圍低端開始，尤其衰弱與老年病人。吞嚥困難時可將 lorazepam、alprazolam、diazepam 錠劑磨碎置於舌下。低劑量 haloperidol 也用於焦慮，特別是合併譫妄時。

焦慮應避免使用 bupropion 與精神興奮劑：兩者對憂鬱有效，但對焦慮無效且可能使焦慮惡化。

譫妄#

譫妄在 hospice 極為常見，超過 80% 末期病人會發生，多在生命最後幾天。典型症狀為意識混濁、注意力無法維持或轉移、認知功能受損；「日落症候群（sundowning）」表現為日間嗜睡、夜間躁動。譫妄常突然發作（數小時至數天），有意識程度改變，可與漸進、意識清楚的失智區別。

• 非藥物：營造安全、舒緩的環境（熟悉的照片、音樂），躁動時降低受傷風險，並教育家屬。
• 藥物：首要步驟是確定照護目標並盡可能逆轉病因。抗精神病藥（神經抑制劑）是治療譫妄相關混亂與躁動最常用的藥物（屬標示外適應症）。Haloperidol 每日 < 2 mg 耐受良好且不鎮靜，> 4.5 mg/day 增加錐體外症狀，大劑量與 QTc 延長有關。終末躁動性譫妄需要鎮靜時，chlorpromazine 較 haloperidol 鎮靜效果強。

對譫妄病人單獨使用 benzodiazepines 實際上可能加重譫妄與混亂；除非為戒斷或未治療焦慮所誘發者，否則不常規與抗精神病藥併用。

呼吸困難#

呼吸困難（dyspnea）是主觀感受，病人自述是唯一可靠指標，呼吸速率或血氧不一定相關。

• 非藥物：辨識並盡量減少誘因、調整為較直立或患側朝下的姿勢、避免強烈氣味與菸味、改善空氣流通（電扇、開窗）、鼓勵放鬆並減少費力。
• 藥物：若無可治療病因或治療無法完全緩解，鴉片類（opioids）為一線藥物。低劑量（如口服 morphine 起始約 5 mg）安全有效，須謹慎調量，並預防性給予刺激性瀉劑加軟便劑以防便秘。焦慮加重呼吸困難時，具抗焦慮作用的 benzodiazepines 與抗憂鬱藥常有益。有低血氧時氧氣治療有益。噴霧型鴉片類的證據不一致；噴霧 furosemide 對頑固性呼吸困難似有效。
  • 支氣管痙攣 / COPD 惡化：albuterol、ipratropium 與 / 或口服類固醇。
  • 濃稠分泌物：增加水分、guaifenesin、噴霧食鹽水；無法咳出時可用 hyoscyamine、glycopyrrolate 或 scopolamine 貼片（口服 glycopyrrolate 較少引起混亂）。

噁心與嘔吐#

高達 71% 安寧緩和病人會出現噁心嘔吐。涉及四大刺激嘔吐中樞的機轉，選藥應依機轉而定。

• 化學受器觸發區（CTZ）：由化療、細菌毒素、代謝產物（如尿毒）、鴉片類引起，神經傳遞物為多巴胺（D2）、血清素（5-HT）、神經激肽 1（neurokinin-1）；治療以 D2 拮抗劑（butyrophenones 如 haloperidol、phenothiazines、metoclopramide）。
• 大腦皮質：焦慮、味覺嗅覺、顱內壓升高所致；皮質類固醇可降低腫瘤相關顱內壓，benzodiazepines 用於焦慮與預期性噁心。
• 前庭：由動作誘發，抗組織胺與抗膽鹼藥為首選。
• 腸胃道：胃滯留、阻塞、藥物、轉移等所致；metoclopramide 為 5-HT4 致效劑可增加胃蠕動，高劑量也具 5-HT3 拮抗作用。胃腸刺激（胃炎、胃食道逆流、消化性潰瘍）以 H2 拮抗劑或質子幫浦抑制劑（PPI）為選擇。

5-HT3 拮抗劑（如 ondansetron）在末期噁心嘔吐用途有限，通常用於高致吐性化療。頑固病例常需謹慎選擇不同類別藥物的組合（如 haloperidol、metoclopramide、lorazepam、dexamethasone）。

疼痛#

依 SUPPORT 研究，74% 至 95% 重病或瀕死病人仍有未控制的疼痛。完整的疼痛評估是選擇治療的關鍵，並應評估焦慮、憂鬱、譫妄等可能加重疼痛感知的因素。

• 非藥物：衛教、按摩、冰熱敷、物理治療、音樂治療、意象引導、心理治療等，可降低疼痛感知與用藥需求。
• 藥物：依 WHO 疼痛處理方式管理痛覺性疼痛。多數癌症相關疼痛需要鴉片類。慢性持續性疼痛宜以長效藥物定時（around-the-clock） 給藥；若每 24 小時需三次以上突發性疼痛（breakthrough）劑量，可將每日維持劑量增加 25% 至 50%。突發性疼痛只用短效鴉片類（如即釋型 morphine、oxycodone、hydromorphone），劑量為每日總維持量的 5% 至 20%。Fentanyl 經皮貼片在脂肪 / 肌肉耗損與脫水病人吸收減少且不穩定，起效慢，調量困難。

所有慢性鴉片類治療都會便秘，預防至關重要，刺激性瀉劑（senna 或 bisacodyl）加 / 不加軟便劑（docusate）為首選。肌陣攣、譫妄、幻覺與痛覺過敏可能是鴉片類神經毒性，需更換鴉片類或減量。妥善調量時呼吸抑制少見；若發生危險的呼吸抑制，可用小劑量（0.1 mg）μ 受體拮抗劑 naloxone 並視需要重複，目標是恢復安全呼吸又不喪失疼痛控制。

不同疼痛類型需要特定佐藥：內臟痛可用抗膽鹼藥（伴發炎時用皮質類固醇）；骨痛（癌症轉移）以 NSAIDs 或皮質類固醇加上標準鴉片類；神經病變痛可用三環抗憂鬱藥、抗癲癇藥、tramadol、tapentadol 或 NMDA 拮抗劑（如 ketamine）。Methadone 兼具 μ 致效與 NMDA 拮抗作用，對神經病變痛有角色，但半衰期極長，須由有經驗者謹慎監督使用。

末期分泌物（死前喉鳴）#

末期分泌物（terminal secretions / death rattle）是病人喪失吞嚥與清除口腔分泌物能力後，黏液在上呼吸道隨呼吸震動產生的聲音。此聲音不代表病人有不適，但常使家屬困擾而需處理。多見於昏沉或過於虛弱無法咳出者。

• 非藥物：將病人側臥或半俯臥以利引流；必要時短暫採頭低位（Trendelenburg），但勿維持過久以免吸入。可口咽抽吸或適度減少水分攝取。
• 藥物：抗膽鹼藥是標準治療，因能減少未來分泌物的生成，故宜在死前喉鳴初現時即開始（對既有分泌物無效）。常用 atropine、hyoscyamine、scopolamine、glycopyrrolate。glycopyrrolate 不通過血腦障壁、中樞副作用較少，使用超過 7 至 10 天時常為首選，但乾燥作用強，可能造成過度乾燥。

末期心臟衰竭#

末期心臟衰竭症狀包括低血壓、體液過量、水腫與疲倦。治療目標不同於傳統心衰管理，聚焦症狀緩解而非改善存活，此階段已不需以降膽固醇預防心血管疾病。

• 非藥物：抬高雙腳的舒適姿勢，減少高鹽食物與限制水分。
• 藥物調整（須依個別病史、預後與現況判斷）：若因低血壓出現症狀，應減量或停用 ACE 抑制劑 / 血管收縮素受體阻斷劑（ARB）與 β 阻斷劑；β 阻斷劑須逐步減量以免明顯惡化。腎功能惡化（如心腎症候群）考慮停用 ACE 抑制劑 / ARB。體液過量且飲食限制無效時可增加利尿劑劑量，但過量利尿可能導致血管內脫水。digoxin 中毒常見（厭食、噁心嘔吐、視覺障礙、混亂、心律不整），須密切監測並適時調整或停用。

結果評估與監測#

將病人、家屬與照護者納入治療計畫的擬定是負責任的安寧緩和照護。臨床人員應提供所有合理照護選項的資訊，使各方與醫療團隊協作達成共同目標。正向結果包括症狀緩解同時將藥物不良事件降至最低。

末期病人的情緒與靈性議題值得受訓專業人員關注。處理這些議題、提供支持與因應技巧，可大幅降低症狀控制所需的藥物。心理社會與靈性支持不僅針對病人，也支持家屬於疾病期間與離世之後。

病人與照護者衛教對正向結果至關重要：若不了解安寧醫療介入的目的與目標，順從性與結果都會受損。在疾病進展早期即納入跨領域安寧緩和照護，病人才能獲得最佳可能結果。