老年族群（65 歲以上）是用藥最複雜的病人群之一。隨著年齡增長，身體對藥物的處置（藥物動力學, pharmacokinetics）與藥物對身體的作用（藥效學, pharmacodynamics）都會改變，加上多重共病與多重用藥（polypharmacy），使老年人成為藥物相關問題的高風險族群。本章說明老化的流行病學、與年齡相關的生理變化、常見藥物相關問題，以及老年照護的評估與實務場域。

老化的流行病學#

美國老年人口持續成長，平均壽命延長，但健康差距明顯。

• 約 80% 的老年人至少有一種慢性病，50% 至少有兩種。
• 慢性病盛行率因性別而異：女性關節炎較多（54% 對 43%），男性心臟病（37% 對 26%）與癌症（24% 對 19%）較多。
• 2014 年主要死因依序為心臟病、癌症、慢性下呼吸道疾病、中風、阿茲海默症（Alzheimer disease）、糖尿病、意外傷害（多為跌倒）、流感與肺炎。
• 衰弱（frailty） 是老年常見的生物症候群，一旦衰弱可能快速進展至失能與死亡。65 至 75 歲僅 3% 至 7% 衰弱，90 歲以上則超過 32%。

近 35% 的死亡可歸因於三項風險行為：吸菸、不良飲食與缺乏身體活動。儘管規律運動有明確益處，超過半數老年人久坐不動。

醫療利用與費用#

老年人使用的醫療服務遠多於年輕人，並佔住院的一半以上，住院天數隨年齡增加而延長。美國 65 歲以上民眾的處方藥主要由聯邦醫療保險（Medicare）給付，Medicare 約佔全美醫療支出的 20%。透過理解老化的流行病學，臨床人員能更有效地以藥物治療延緩疾病、失能與死亡，並促進健康與生活品質。

與年齡相關的生理變化#

一般原則：因下述多種變化，許多用於治療老年人慢性病的藥物應從建議成人起始劑量的 50% 開始，並緩慢調升（如抗高血壓藥、抗憂鬱藥）。此原則不適用於急性疾病的治療（如肺炎的抗生素）。

藥物動力學變化#

• 吸收（absorption）：胃腸道隨年齡有多種變化（黏膜表面積、胃酸分泌、內臟血流下降，蠕動減弱、胃排空延遲），但對大多數藥物的吸收量影響不大，臨床上多無顯著意義。肌肉注射吸收不可預測，老年人應盡量避免。
• 分布（distribution）：瘦體組織（lean body mass）減少 12% 至 19%，使主要分布於肌肉的藥物（如 digoxin）血中濃度上升。脂肪組織增加，脂溶性藥物（如 diazepam、amitriptyline、amiodarone、valproic acid、verapamil）的分布體積（volume of distribution, Vd）增加，作用時間延長。總體水分減少 10% 至 15%，使水溶性藥物（如 aspirin、digoxin、morphine、lithium）血漿濃度升高。血漿白蛋白（albumin）下降 10% 至 20%，對治療指數狹窄的高蛋白結合藥物（如 phenytoin、warfarin、diazepam）需注意游離藥物濃度。
• 代謝（metabolism）：肝臟是主要代謝部位，肝質量減少 20% 至 30%、肝血流下降可達 50%。高萃取率藥物的首渡代謝（first-pass metabolism）減少，生體可用率上升（如 morphine、propranolol、levodopa、鈣離子通道阻斷劑、三環抗憂鬱藥、statins），老年人常以較低劑量即達相似療效。第二相代謝（接合作用 / glucuronidation，如 temazepam、lorazepam）一般不受老化影響，但會因衰弱而減少。
• 排除（elimination）：最重要且最一致的變化是腎臟排除藥物減少。腎血流、腎質量、腎絲球過濾率與腎小管分泌隨年齡下降，25 至 85 歲平均腎清除率可下降達 50%。

即使腎功能（肌酸酐清除率）顯著下降，血清肌酸酐（serum creatinine）可能因肌肉量減少而仍在正常範圍。若僅看血清肌酸酐，慢性腎臟病可能被忽略，導致過量與藥物不良反應。起始或調整老年人藥物時應計算肌酸酐清除率，最常用的是 Cockcroft-Gault 公式：

肌酸酐清除率 (mL/min) = [(140 − 年齡) × 體重 (kg)] ÷ (血清肌酸酐 × 72)
                      × (女性乘以 0.85)

肥胖者宜用調整體重計算，慢性病、衰弱者此公式可能高估實際腎功能。

藥效學變化#

老年人的藥效學資料遠少於藥物動力學，整體趨勢是對藥物作用的敏感度增加，源於恆定機制（homeostatic mechanisms）退化與受體性質改變。

• 心血管系統：動脈順應性與壓力受器反射下降，易發生姿勢性低血壓（orthostatic hypotension）；除抗高血壓藥外，三環抗憂鬱藥、抗精神病藥、環利尿劑、血管擴張劑與鴉片類較易誘發。β 受體功能下降；藥物誘發 QT 延長與尖端扭轉型室速（torsade de pointes）的風險增加。
• 中樞神經系統：對進入中樞的藥物（尤其抗膽鹼性藥物）敏感度增加；血腦障壁通透性增加。問題藥物包括 benzodiazepines、抗憂鬱藥、抗精神病藥、抗組織胺。多巴胺受體變化使譫妄與錐體外症狀風險上升。
• 體液與電解質：恆定機制下降，較易脫水、低鈉血症、高鉀血症與腎前性氮血症，使用利尿劑或血管收縮素轉化酶抑制劑（ACE inhibitors）時尤其需注意。
• 葡萄糖代謝：胰島素分泌與敏感度下降，使用 sulfonylureas（如 glyburide、glipizide）時低血糖風險增加，且自律神經受損可能使老年人察覺不到出汗、心悸、顫抖等典型低血糖症狀。

藥物相關問題#

共病與多重用藥使老年人健康狀況複雜化。約 28% 老年人住院與用藥相關問題有關（含不順從與藥物不良反應），超過 58% 社區或住院老年人被開立至少一種潛在不適當藥物。

多重用藥#

多重用藥（polypharmacy）指同時服用多種藥物（研究常以四至十種以上為標準）。2012 年有 39% 老年人使用五種以上藥物，膳食補充劑與草藥的廣泛使用更加重此問題。多重用藥增加門診與住院次數，醫療費用約高出 30%。常見原因之一是病人從不同醫師處取得藥物而缺乏協調照護，故用藥整合（medication reconciliation） 愈發重要。應於每次就診評估所有藥物，停用無適應症者；但對多重疾病者的「適當多重用藥」仍有其必要。

不適當處方#

不適當處方指在有更安全有效替代品時，仍開立可能造成不良事件的藥物。美國最常用的篩檢工具是 Beers 準則（Beers criteria），2015 年版將潛在不適當藥物分為五類。常見列入的藥物包括：

• benzodiazepines（如 lorazepam、diazepam）：認知損害、譫妄、跌倒、骨折風險
• 第一代抗組織胺（如 diphenhydramine、hydroxyzine）：意識混亂與抗膽鹼症狀
• 三級三環抗憂鬱藥（如 amitriptyline、nortriptyline）：鎮靜、姿勢性低血壓
• 非類固醇抗發炎藥（NSAIDs，如 ibuprofen、naproxen）：腸胃道出血與潰瘍

治療不足#

過度用藥固然有害，用藥不足（undertreatment） 同樣會增加病態與死亡。常見的老年治療不足類別包括：心房顫動的抗凝、惡性與非惡性疼痛、抗高血壓治療、心臟衰竭的 β 阻斷劑、動脈粥狀硬化性心血管疾病（ASCVD）的 statin 治療。應在排除明顯禁忌後，依病人目標與偏好、預後、達到療效所需時間來權衡利弊。

藥物不良反應與跌倒#

藥物不良反應（adverse drug reaction, ADR）隨多重用藥增加。預測 ADR 的因子包括：服用四種以上藥物、住院超過 14 天、四個以上活動性問題、飲酒史、認知功能低下等。其中最具破壞性的是藥物相關跌倒，benzodiazepines、鎮靜安眠藥、抗精神病藥與抗憂鬱藥與跌倒風險強烈相關。預防 ADR 的策略見下框。

開立會改變認知的藥物（抗憂鬱藥、抗組織胺、抗精神病藥、benzodiazepines、鴉片類、肌肉鬆弛劑）時須格外謹慎。完整的跌倒預防應包括以緩慢減量（taper）進行去處方化（deprescribing）並密切監測。

服藥不順從#

不順從（nonadherence）被稱為「美國的另一個藥物問題」。老年人因多重共病、認知缺損、多重用藥與經濟障礙而風險較高。評估順從性時可詢問六個「如何」問題（如何服藥、如何整理藥物、如何安排用餐與服藥時間、如何負擔藥費、認為藥物效果如何、上週 / 上月漏服幾次）。沒有單一介入能一致改善順從性，以老年人為中心的多元介入（結合衛教、便利性與規律追蹤）效果最佳。

老年評估#

老年評估（geriatric assessment）指由跨專業團隊對衰弱或複雜老年人進行的全面評估，團隊可包含老年科醫師、護理師、藥師、社工、物理 / 職能 / 語言治療師、營養師等，並召開個案會議討論照護計畫。

病人訪談#

評估常超越傳統的「病史與身體檢查」，須評估功能狀態，包括日常生活活動（activities of daily living, ADL，如轉位、穿衣、洗澡、如廁）與工具性日常生活活動（instrumental ADL, IADL，如交通、電話、財務、烹飪、用藥管理）。認知評估可用 mini-cog（三項回憶加畫鐘測驗）快速篩檢。

應辨識「老年症候群」如認知 / 功能障礙、譫妄、衰弱、跌倒、骨質疏鬆、失眠、失禁，並留意老年人常以非典型症狀表現（如甲狀腺功能異常或感染以譫妄表現）。同時要評估照護者壓力與支持系統，並留意虐待 / 疏忽 / 剝削的徵象。

用藥治療監測與衛教#

老年人常有多位處方者，宜由單一提供者統籌藥物治療。評估時應釐清是否因費用而漏服、是否有衛教或健康識能（health literacy）障礙、能否看清標籤、操作藥瓶 / 吸入器 / 滴劑、認知是否退化到無法遵循療程。費用方面須了解病人的 Medicare C 或 D 計畫與部分負擔。

衛教可用「Ask me 3」三問題（我的主要問題是什麼？我需要做什麼？為何重要？）與回教法（teach-back） 確認理解。一份清楚、即時、準確的用藥清單應提供給病人與所有照護者；轉銜照護（如住院轉至安養機構或返家）時務必進行用藥整合。

老年實務場域#

• 門診與居家初級照護：門診老年科診所提供量身打造的初級照護；居家初級照護讓行動不便者盡可能維持獨立生活。跨專業團隊（老年科醫師、臨床藥師、護理師、社工、物理 / 職能治療師、營養師）定期開會討論照護計畫。延伸的場域包括老年腫瘤科診所與 PACE 中心（Programs of All-inclusive Care for the Elderly）。
• 長期照護（long-term care）：為依賴 ADL/IADL 者提供支持，可在家中、社區照護機構或護理之家進行。費用高昂，Medicare 不給付長期照護，多由家庭儲蓄或私人保險支應，資產耗盡後由 Medicaid 提供基本護理之家照護。護理之家受州與聯邦嚴格規範，品質指標包括使用九種以上藥物、抗精神病 / 抗焦慮 / 安眠藥使用、約束、壓瘡與疼痛盛行率等。藥師每月為每位病人進行用藥審查，醫師每 60 天核准醫囑，凸顯跨專業團隊照護的重要性。