本案例為大規模化學物質（疑似神經毒劑／有機磷）暴露事件，多名患者因爆炸後煙霧及毒氣暴露出現膽鹼激性（cholinergic）症狀，需緊急辨識毒素種類並給予解毒劑，屬 Level II 難度。

病患呈現#

病患情境（Patient Scenario）#

許多患者至您的醫院急診部門就診，明顯流淚、咳嗽且有呼吸困難。

現病史（HPI）#

患者乘坐汽車、計程車及救護車抵達急診。他們正在市區會議中心參加一整天的研討會，大廳另一端發生爆炸後，他們暴露於煙霧和「氣體」（fumes）中。急救人員也回報患者主訴呼吸困難及視力模糊（blurred vision）。患者捂著眼睛、咳嗽、流淚，甚至流口水（drooling）。

急診部門外數十名患者正在等待去污（decontamination）；患者外觀焦慮且極度擔憂。全市及全縣的醫療警報已啟動，地區災難醫院已接獲警報通知。所有本地急診部門正在封鎖周界並設立去污單位。部分患者在由救護車送達前已在現場接受去污；乘自駕車、計程車或步行抵達的患者尚未去污。

過去病史（PMH）、過去手術史（PSH）、家族史（FH）、社會史（SH）#

未取得（Not obtained）

系統回顧（ROS）#

大多數患者只能點頭回應部分問題，個別訪談困難。急診主治醫師指示護士測量患者生命徵象及估計年齡和體重。住院醫師被告知每人對估計的 25 名患者進行簡短的分診理學檢查。

理學檢查#

一般（Gen） 患者外觀焦慮，呼吸急促。部分患者需要氣管插管。

生命徵象（VS） 血壓：少數患者輕微升高；脈搏：大多數患者有心搏過速（tachycardia），但少數有心搏過緩（bradycardia）；呼吸速率：大多數患者呼吸急促（tachypneic）；體溫：大多數正常；疼痛：大多數患者表示沒有明顯疼痛。

皮膚（Skin） 部分患者大量出汗；無發紺（cyanosis）、杵狀指或水腫。

頭眼耳鼻喉（HEENT） 雙側瞳孔縮小至針尖大小（bilateral pinpoint pupils），對光無反應（nonreactive to light）；大量鼻漏（profuse rhinorrhea）及唾液分泌過多（hypersalivation）。

頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 檢查未執行。

肺部（Lungs/Thorax） 呼吸速率快速；廣泛性痰鳴音（rhonchi present throughout）；少數患者出現支氣管痙攣（bronchoconstriction）及過多的呼吸道分泌物（excessive respiratory secretions）。

心臟（CV） 大多數患者有心搏過速；急診室噪音過大，大多數患者無法聽診心音。

腹部（Abd） 部分患者主訴噁心；少數出現嘔吐。

生殖／直腸（Genital/Rect） 直腸指診及大便潛血未執行。

四肢（MS/Ext） 少數同時有大量鼻漏及嚴重視力變化主訴的患者，注意到臉部肌肉抽搐（facial muscle twitching）。

神經（Neuro） 最初 5 名患者出現弛緩性麻痺（flaccid paralysis）及呼吸停止需要插管；其中 3 名正在癲癇發作。

檢驗數據#

• 完整代謝功能板、CBC、毒物學篩檢：待處理（Pending）
• 血清膽鹼酯酶（serum cholinesterase）、血液氰化物濃度（blood cyanide levels）：待處理

其他 有嚴重呼吸窘迫的患者已開具 O₂ 飽和度；插管患者已開具血氣分析；多份胸部 X 光：待處理。

評估（Lead Physician’s Assessment）#

依據現場回報及地區災難醫院，估計 1,000 名民眾可能受到此次化學物質釋放影響，分散至 4 家地區醫院。急診工作人員也被警告需向受害者取得資訊，並保存患者隨身物品以提供 FBI 作為證據。現場消防局長作為事故指揮官，要求地區醫院的醫療提供者協助依據症狀識別化學物質。急診住院醫師聯絡地區毒物控制中心（Regional Poison Control Center），以尋求辨識可能藥劑的指引。藥局部門也被聯絡，以協助解毒劑建議，包括劑量及副作用監測（見圖 155-1：Mark-I 自動注射器；圖 155-2：diazepam 10 mg 軍用自動注射器）。

Mark-I 自動注射器：含兩種解毒劑，用於災難情況下神經毒劑或有機磷藥劑暴露後使用。套組包含 atropine 自動注射器（2 mg/0.7 mL）及 pralidoxime chloride（2-PAM）自動注射器（600 mg/2 mL）。

Diazepam 自動注射器：10 mg 劑量，軍用設計注射器。

學習目標#

完成本案例後，學習者應能夠：

• 辨識可能被用於恐怖攻擊的潛在毒物或化學物質。
• 依據患者症狀與徵象，確定可能化學武器的適當解毒劑或治療方式及劑量方案。
• 處理特定化學物質嚴重暴露期間可能發生的癲癇發作。
• 學習如何在本地醫療系統及社區中為單一受害者及多名受害者取得藥學供應品。

問題#

問題辨識（Problem Identification）

• 1.a. 依據呈現的症狀與徵象，列出患者可能暴露的潛在化學物質清單。
• 1.b. 此次暴露的嚴重程度如何，可能有哪些潛在的後遺症？

期望療效（Desired Outcome）

• 2.a. 本案例的藥物治療目標為何？
• 2.b. 若有 15 名患者以不同嚴重程度及暴露程度呈現這些症狀，您的目標如何改變？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

• 3.a. 有哪些非藥物措施可用於治療這些患者？
• 3.b. 有哪些可行的藥物治療替代方案用於治療這些患者？
• 3.c. 假設您的醫院急診部門有 100 名患者需要解毒劑，但您只有足夠治療 25 名患者的解毒劑。您如何決定誰接受救命治療？

最佳計畫（Optimal Plan）

• 4.a. 此次化學暴露需要哪些解毒劑？提供每種解毒劑的成人劑量、途徑及重複給藥資訊。
• 4.b. 這些解毒劑有特殊的給藥套組和給藥裝置（見圖 155-1 和 155-2）。描述這些套組應如何給藥。
• 4.c. 若患者的狀況惡化並出現癲癇發作，應使用哪一類藥物治療此化學誘發性癲癇？

療效評估（Outcome Evaluation）

• 5. 概述一個監測計畫，以評估這些患者的藥物治療是否成功。

病患衛教（Patient Education）

• 6.a. 您會告訴患者關於每種解毒劑立即副作用的哪些資訊？
• 6.b. 患者從化學暴露的眼部效應中恢復可能需要多長時間？請將此資訊納入您的衛教中。

臨床要點#

可能被用於恐怖攻擊的化學物質大多會以爆炸或氣體形式釋放，以增加呼吸道暴露並允許快速進入全身系統。因此，臨床醫師需要快速分診患者、依症狀分類以識別毒素，並在可取得時給予適當治療。

臨床病程（Clinical Course）#

由教師提供本事件的結果給學生（Students: Your instructor can provide you with the outcome of this incident.）

後續追蹤問題（Follow-Up Question）

• 1. 若您的藥局解毒劑用盡且急需更多解毒劑，您可以從哪裡取得額外的解毒劑供應？（本地？地區？全國？）