本案例為大規模傷亡事件（mass casualty incident），多名不同年齡及症狀嚴重程度的患者因疑似氰化物暴露（cyanide exposure）而送達醫院急診，需立即辨識及處置，屬 Level II 難度。

病患呈現#

現病史（HPI）#

數十名病情危急的患者由救護車轉送至所有周邊緊急醫療部門，更多人自行乘車前來。他們正在觀看一場高中音樂劇，大批觀眾在中場休息走進大廳時，陸續出現噁心、頭暈、頭重腳輕及虛弱等症狀。當約 6 名觀眾暈倒時，有人撥打了 911。現場估計有 250 名觀眾，大多數奔往停車場。首批抵達現場的急救醫療技術員（EMTs）認定這是大規模事件，對全市及周邊社區發出醫療警報（Medical Alert）。估計仍有 50 人留在觀眾席內。正在場景和所有地區醫院急診部門設立去污（decontamination）區域。

過去病史（PMH）、過去手術史（PSH）、家族史（FH）、社會史（SH）#

大多數經由救護車送來的患者處於無意識狀態。部分患者正在癲癇發作。大多數患者無法提供病史，能夠溝通的患者提供所需資訊。

系統回顧（ROS）#

患者呈現多種症狀及不同嚴重程度。急診護士與醫師正在進行簡短的理學檢查並開始使用分診標籤（triage tags）。部分患者攜帶現場的分診標籤到達。年齡、身高及體重依需要進行估計。

理學檢查#

一般（Gen） 有症狀的患者外觀虛弱且呼吸急促。部分無意識及正在癲癇發作的患者需要氣管插管。大多數患者呈現潮紅面容（ruddy complexion）。

生命徵象（VS） 血壓：少數患者輕微升高，但許多患者有低血壓；心率：大多數患者有心搏過緩（bradycardia）；呼吸速率：大多數患者有呼吸急促（tachypneic）；體溫：大多數正常；疼痛：患者焦慮但無明顯或一致的疼痛主訴；O₂ 飽和度：大多數正常。

皮膚（Skin） 皮膚呈現櫻桃紅色（cherry red–colored skin）。

頭眼耳鼻喉（HEENT） 部分患者出現瞳孔放大（mydriasis）。部分護士注意到少數患者有「堅果味」的口氣（“nutty” smelling breath）；快速檢查中無其他發現。

頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 無淋巴結腫大。

肺部（Lungs/Thorax） 呼吸速率快速；肺部聽診清晰。

心臟（CV） 大多數患者心搏過緩；急診室噪音過大無法聽診心音。

腹部（Abd） 部分患者主訴腹痛及噁心；少數出現嘔吐。

生殖／直腸（Genital/Rect） 直腸指診及大便潛血未執行。

四肢（MS/Ext） 無異常動作。

神經（Neuro） 症狀從頭痛和頭暈到似乎醉酒及混亂；部分患者出現癲癇發作；部分患者無反應或昏迷。

檢驗數據#

• 完整代謝功能板、CBC、毒物學篩檢：待處理（Pending）
• 血清膽鹼酯酶（serum cholinesterase）、血液氰化物濃度（blood cyanide levels）：待處理

其他 插管患者已開具血氣分析：待處理；多份胸部 X 光：待處理。

評估（Assessment）#

依據現場回報及地區災難醫院的資訊，多達 250 名民眾可能受到此未知化學物質釋放的影響。急救醫療服務正將患者轉送至所有地區醫院。醫療警報已針對全市發布。急診工作人員也被警告需向受害者取得資訊，並保存患者隨身物品以提供 FBI 作為證據。現場事故指揮部（Incident Command）尚未正式取得化學藥劑的識別，並向負責分診受害者的醫療提供者尋求臨床協助。現場第一響應人員向事故指揮部轉達資訊，部分民眾抱怨在廁所和幾個垃圾桶裡看到蒸氣，但沒有煙霧或火災。急診住院醫師聯絡地區毒物控制中心（Regional Poison Control Center），根據患者症狀尋求識別藥劑的指引。懷疑氰化物暴露（cyanide exposure）。藥局部門也被聯絡，以協助解毒劑建議，包括劑量及副作用監測（見圖 154-1：Cyanokit [hydroxocobalamin] 及 Cyanide Antidote Kit [sodium nitrite injection, sodium thiosulfate injection, amyl nitrite inhalants]）。

學習目標#

完成本案例後，學習者應能夠：

• 在大規模傷亡案例中，辨識哪些症狀、徵象及實驗室數據提示可能的氰化物暴露。
• 比較並對比氰化物暴露的兩種不同解毒劑套組或治療方式。
• 為兒童及成人推薦解毒劑的特定劑量方案及支持照護。
• 列出氰化物解毒劑可能需要的藥學供應品。
• 在需要大量解毒劑的多傷患情境中，說明醫療提供者如何取得必要的解毒劑。

問題#

問題辨識（Problem Identification）

• 1.a. 列出這些患者在暴露於未知化學物質後呈現的異常症狀與徵象。這些發現中哪些與吸入氰化物一致？
• 1.b. 列出氰化物暴露患者可能出現異常的實驗室檢查。說明這些異常背後的病理生理機制。
• 1.c. 此次暴露可能有哪些短期及長期後遺症？

期望療效（Desired Outcome）

• 2. 這些患者的藥物治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

• 3.a. 有哪些非藥物措施可用於治療氰化物中毒？
• 3.b. 有哪些可行的藥物治療替代方案用於治療氰化物中毒？

最佳計畫（Optimal Plan）

• 4.a. 概述治療這些患者氰化物中毒的藥物治療計畫。包括成人及兒科患者的劑量、途徑及重複給藥資訊（如有）。也描述所需的給藥裝置或輔助供應品的使用。
• 4.b. 最佳管理可能需要哪些支持療法措施？

療效評估（Outcome Evaluation）

• 5.a. 描述判斷這些患者治療是否成功所需的臨床與實驗室參數。
• 5.b. 護理及醫療工作人員應多久評估及重新評估患者一次？

病患衛教（Patient Education）

• 6.a. 對於意識清醒且定向感正常的患者，您會告訴他們關於每種解毒劑可能立即副作用的哪些資訊？
• 6.b. 患者從急性氰化物暴露的潛在長期影響中恢復可能需要多長時間？

臨床病程（Clinical Course）#

在接下來的 24 小時，您的急診部門治療了 50 名受害者；25 人經治療後出院，20 人治療後住院（其中 10 人住進加護病房），5 人死亡。臨床醫師懷疑是氰化物氣體釋放，這後來由危險物質處理（HAZMAT）單位及聯邦應變小組確認。次日，FBI 和當地執法機關發現不滿的前高中學生取得了氰化鹽及強酸，迅速混合後在觀眾席周圍的廁所及垃圾桶釋放氣體。

後續追蹤問題（Follow-Up Questions）

• 1. 若您的藥局解毒劑用盡且急需更多解毒劑，您可以從哪裡取得額外的解毒劑供應？（本地？地區？全國？）
• 2. 假設您的醫院急診部門有 100 名患者需要氰化物解毒劑，但您只有足夠治療 25 名患者的解毒劑。誰可能參與這些倫理性治療決策，這些決策將如何做出？

臨床要點#

本地社區通常因費用昂貴、有效期短及使用罕見而僅儲存極少量的氰化物解毒劑。不過，部分城市正在儲備套組。氰化物暴露受害者的呼出氣息可能有苦杏仁（bitter almonds）的氣味。並非所有人（僅 40–60% 的人）能夠察覺這種氣味。