本案例「To Be Single and 25 Again (BMI That Is)」呈現一名 38 歲女性在第三次剖腹產後出現持續性體重增加，伴隨多種肥胖相關共病，尋求藥物及非藥物治療的臨床情境，難度為 Level II。

病患呈現#

主訴#

「我吃得像一隻倉鼠、也有在運動，但就是瘦不下來。我尷尬得不敢帶小孩去社區泳池，也沒辦法這樣去同學會。我想要胃袋縮小手術和抽脂。」

現病史（HPI）#

Mimi Bonetta 是一名 38 歲女性，表示在 34 歲生第三胎之前，一直都能維持她認為的理想體重 59 kg。前兩次懷孕都能在產後 12–18 個月內「不需要刻意努力」回到距離孕前體重 2 kg 以內。她描述第三次懷孕時水腫嚴重，體重增加遠多於前兩次（約 30 kg），發展出妊娠糖尿病，分娩前已超過 90 kg。剖腹產後恢復困難，因傷口感染延長住院。

生第三胎後的兩年，她認為體重下降緩慢或幾乎沒有，歸因於照顧三名幼兒的忙碌生活、睡眠不足、飲食不規律，以及「把小孩剩下的食物吃掉不浪費」。最小的孩子 2 歲後，她開始注重飲食內容及份量，停止「到處亂吃」，且每週至少 3–4 天進行 30–45 分鐘有氧運動（快走或「飛輪」）。持續近一年後僅減重 8 kg，感到非常挫折。她將部分問題歸因於當時服用的避孕藥（認為荷爾蒙影響減重），後來因與丈夫決定不再生育，停止服用避孕藥（丈夫接受輸精管結紮）。

之後的 18 個月，她依序嘗試「SlimFast 計畫」、低醣飲食、無醣飲食，甚至葡萄柚減重法，均效果有限或短暫。她向婦科醫師請求處方減重藥物，但被拒絕，醫師表示「你需要的是更多意志力，藥物無法給你這個」。她在談到體重問題時落淚，將生理和婚姻問題都歸因於體重。她的目標是回到 25 歲生小孩前的體重和身材。

過去病史（PMH）#

• 高三酸甘油酯血症（Hypertriglyceridemia）× 3 年
• 氣喘（Asthma）
• 睡眠呼吸中止症（Sleep apnea）

過去手術史（PSH）#

• 剖腹產（C-section）4½ 年前

家族史（FH）#

母親 62 歲時發生心肌梗塞（MI）；父親 67 歲時因車禍（MVA）身亡。外祖母 62 歲時因糖尿病去世。

（更完整家族史記載：母親和外祖母「有些微肥胖但不至於肥胖」。沒有其他家庭成員有重大病史；13 歲的大兒子是「大塊頭，可能整天坐著玩電動」。）

社會史（SH）#

已婚家庭主婦，照顧三名子女；丈夫從事業務工作，常需出差數天。從未吸菸，否認靜脈注射藥物使用（IVDA）。

飲食史（Diet）#

數年前曾接受低脂低膽固醇飲食衛教，起初表示仍在遵守，但進一步詢問後表示因孩子們對她的食物感到「無聊」，她感到更挫折，因為必須同時準備兩套餐點。典型飲食：早餐僅一杯加無熱量甜味劑的咖啡；午餐一份沙拉加少量優格補充蛋白質；晚餐自己加熱 Lean Cuisine，同時為家人另外準備餐點，或每週 2–3 次直接吃她為家人準備的食物。她承認每天晚餐後「滿足甜食慾望」，且常「試味道」或「吃掉孩子早餐和午餐的剩菜」。

用藥（Meds）#

• Albuterol 吸入劑 PRN（約每年使用兩支）

過敏（All）#

膠帶會引起皮疹

系統回顧（ROS）#

主訴全身疲勞、持續的飢餓感及對食物和體重的念念不忘。否認怕冷或怕熱；皮膚、頭髮或指甲無變化；無緊張、易怒、嗜睡；無肌肉疼痛或無力；無心悸；無腹瀉或便秘；無多尿、多渴；無胸痛或呼吸困難。

理學檢查#

Gen 外觀愉快但落淚的肥胖西班牙裔女性；神態自若、穿著整齊得體

VS BP 138/88，P 80，RR 16，T 36.4°C；Wt 82 kg，腰圍 102 cm，臀圍 129 cm，Ht 5'4''

Skin 溫暖，體毛分布正常；無明顯病灶或色素異常

HEENT NC/AT；PERRLA；EOMI；鼓膜（TMs）完整

CV RRR，S1 及 S2 正常；無雜音、摩擦音或奔馬音

Pulm CTA & P 雙側

Abd 肥胖，多處妊娠紋（striae）；無壓痛；無腹脹；腸鳴音（BS）存在；無可觸及之腫塊；剖腹產疤痕存在且癒合良好

Genit/Rect 骨盆及直腸檢查延後

Ext 下肢靜脈曲張；雙側足背動脈脈搏 2+

Neuro A & O × 3；CN II–XII 完整；Romberg test 陰性；感覺及運動功能正常；三頭肌腱及深腱反射（DTR）2+；Babinski 陰性

檢驗數據（Labs，空腹）#

學習目標#

完成本案例後，學生應能夠：

• 識別常見的肥胖相關共病（obesity-related comorbidities）
• 計算身體質量指數（body mass index, BMI），並利用腰圍評估患者肥胖相關疾病的風險
• 為肥胖患者制定藥物治療計畫及治療策略
• 提供患者關於減重藥物預期效益、可能不良反應及藥物交互作用的諮詢

問題#

問題識別（Problem Identification）#

• 1.a. 為本患者列出藥物治療問題清單。
• 1.b. 計算患者的 BMI。利用 BMI 及其他脂肪堆積指標，對她的肥胖程度進行分類並分層評估其風險。
• 1.c. 哪些資訊（症狀、體徵、檢驗值）顯示肥胖的存在或嚴重程度？
• 1.d. 患者的任何問題是否可能由其藥物治療所引起？
• 1.e. 應考慮哪些其他醫療狀況，以排除肥胖的原發性病因？

期望結果（Desired Outcome）#

• 2. 本患者肥胖治療的目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#

• 3.a. 應為本患者建議哪些非藥物治療？
• 3.b. 對於本患者的肥胖，你可以建議哪些非處方產品？請說明你的選擇理由。
• 3.c. 考慮肥胖的處方藥物治療時，主要應考慮哪些處方藥物類別？

最佳計畫（Optimal Plan）#

• 4.a. 治療本患者肥胖最適合的藥物、劑型、劑量、給藥時間及療程各為何？原因為何？
• 4.b. 若初始治療失敗，哪些替代方案是適當的？

結果評估（Outcome Evaluation）#

• 5. 評估治療是否達到期望的治療結果，以及偵測或預防不良反應，需要監測哪些臨床及檢驗參數？

病患衛教（Patient Education）#

• 6. 應向患者提供哪些一般性及藥物特定資訊，以提升依從性、確保治療成功，並將不良反應降至最低？

臨床病程（Clinical Course）#

Mrs. Bonetta 加入當地社區中心健身房（有托兒服務）並參加每週三次、每次 90 分鐘的踢拳課程。她表示「我還是沒辦法完全跟上或像裡面很多女士一樣撐完整個一個半小時」，但找到了一位督促她出席的運動夥伴，且新的運動方式讓她更有興趣。每兩週的量體重回診均有進步，在前 8 週末平均每次減重 1 kg。血壓穩定，她否認有任何藥物不良反應。然而，第 10 週回診時僅額外減重 0.5 kg。今天第 12 週回診，體重未再下降。

第 12 週回診數據：

• 體重：77.5 kg
• 腰圍：98 cm
• FBG：102 mg/dL
• 空腹血脂：T. chol 202 mg/dL，LDL-C 110 mg/dL，HDL-C 45 mg/dL，TG 235 mg/dL
• 血壓：134/82

她表示生活方式調整的依從性與前幾週相同，整體精神好多了。她注意到衣服穿起來鬆了，但開始再度感到挫折，想知道是否可以增加劑量或加用其他藥物。她對血壓及血糖的改善感到滿意，但擔心 LDL-C 升高且血糖仍高於目標值，想知道是否應開始使用其他藥物控制這些問題，尤其是她聽說某些糖尿病藥物有助於減重。

追蹤問題（Follow-Up Questions）：

1. 她的減重方案應做哪些調整（若有）？
2. 如何向她說明增加劑量或加用另一種藥物的問題？
3. 目前對於她的血脂、血糖和（或）血壓，應做哪些藥物治療調整（若有）？

間歇性使用食慾抑制劑（anorectic agents）（如每幾個月使用 4 週、節假日期間、度假期間或壓力期間）在後期維持體重的階段，可能有效預防體重回升。