本案例「Gut Check」呈現一名 32 歲西班牙裔女性因膽石性胰臟炎（pancreatitis secondary to cholelithiasis）住院，無法耐受口服飲食，需評估並可能起始腸道營養（enteral nutrition）支持的臨床情境，難度為 Level III。

病患呈現#

Rosa Lopez 是一名 32 歲西班牙裔女性，因主訴噁心、嘔吐及右上腹（RUQ）疼痛，6 天前入院，被轉介至營養支持團隊評估是否起始靜脈營養（parenteral nutrition）。飲食至今未能從清流質進展，且已兩次嘗試清流質均無法耐受，目前 Rosa 仍主訴噁心及右上腹疼痛。

現病史（HPI）#

Mrs. Lopez 在入院前 7–8 天（患者自述）開始出現噁心及右上腹疼痛。入院前一天開始嘔吐，表示「痛到不知道怎麼辦，我妹妹帶我來（醫院）的。」病史顯示過去 4 個月內有 3 次類似發作。這些發作發生在她 6 個月內減重約 25 磅（其主治醫師建議她減重 20–25 磅，以免在一年前被建議開始使用降血壓及糖尿病藥物時不得不依賴藥物）之後。過去的發作疼痛程度較輕、持續僅數天，偶有噁心但無嘔吐，曾向主治醫師報告但未住院，因疼痛自行改善。入院體重 75 kg，身高 62 英吋。

過去病史（PMH）#

• 高血壓（邊界性，Hypertension borderline）
• 消化性潰瘍（PUD）

家族史（FH）#

母親近 2 年因中風去世，有糖尿病及高血壓病史。父親健在，從事汽車修理工作，健康狀況良好，主訴「骨頭酸痛」及需要眼鏡看清楚工作。兩位姊妹有糖尿病；四位兄弟「都很健康」（據患者表述），其中一位兄弟因多年前的意外造成「腿不好」。

社會史（SH）#

已婚，育有三名 7–14 歲的子女；在當地安養中心擔任廚房助手；不吸菸；偶爾飲酒，平均每週一杯。患者有透過丈夫雇主的私人健康保險，藥品給付涵蓋口服藥物，但住院及居家照護遵循 Medicare Parts A 及 B 的給付規定。

系統回顧（ROS）#

Constitutional： 中度疼痛、噁心

ENT： 無視力變化或眼痛；無耳鳴或耳痛；無喉嚨痛；無吞嚥困難

CV： 無呼吸困難（SOB）、用力時呼吸困難（DOE）、胸痛

Resp： 無咳嗽或痰

GI： 持續右上腹腹痛，在嗎啡劑量增加及更頻繁使用後略有改善；無嘔吐或腹瀉；間歇性噁心；輕至中度便秘

GU： 無夜尿或血尿；排尿頻繁及灼熱感；尿液培養大腸桿菌（Escherichia coli）陽性

MS： 腹痛；無其他肌肉或骨骼疼痛

Skin： 無皮疹、結節或搔癢

Neuro： 無頭痛、頭暈、步態不穩或癲癇

Endo： 血糖範圍 120–180 mg/dL

Heme/Lymph Nodes： 近期無輸血；無淋巴結腫大

用藥（Meds）#

• Morphine sulfate 延長釋放劑型 30 mg 口服 Q 12 h
• Protonix 40 mg 口服 每天早晨
• Docusate sodium 100 mg 口服 睡前
• Ciprofloxacin 500 mg 口服 BID × 7 天（今日開始）
• Heparin 5,000 units 皮下注射 每日兩次

過敏（All）#

NKDA（無已知藥物過敏）

理學檢查#

Gen 肥胖的西班牙裔女性；神智清醒，對話流暢

VS BP 142/90，P 88，RR 16，T 37.1°C；Wt 75 kg

Skin 無結節、腫塊或皮疹；無瘀血或出血點；靜脈輸液管道邊緣發紅

HEENT PERRLA；眼球運動完整；眼睛無黃疸；口腔無病灶；舌頭大小正常

Neck 頸部柔軟；無甲狀腺腫大或腫塊

Lymph Nodes 無頸部、鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結腫大

Heart RRR，無奔馬音、摩擦音或雜音

Lungs 清晰

Abd 腹部肥胖，觸診有壓痛；無可觸及之腫塊

Genit/Rect 延後

MS/Ext 無杵狀指或發紺；雙側踝部 1+ 水腫；無脊椎或腎臟叩擊痛

Neuro 顱神經完整；深腱反射活躍且對稱

檢驗數據（Labs）#

Table 152-1 Lab Values

周邊血液抹片（Peripheral blood smear）： 紅血球大小不均 2+、形態異常 2+、大紅血球 2+、過度分葉嗜中性球

內視鏡報告（Endoscopy Report）#

（3 天前）ERCP：膽石症（cholelithiasis）；從總膽管移除一顆結石，其餘結石無法以內視鏡取出。

外科會診膽囊切除術（cholecystectomy）：計畫等候 4–6 週，待胰臟「冷靜下來」後再進行手術。

評估（Assessment）#

膽石性胰臟炎（Pancreatitis secondary to cholelithiasis）。持續無法耐受飲食進展；可耐受少量（150–200 mL/day）清流質。

學習目標#

完成本案例後，學生應能夠：

• 列出腸道營養治療的禁忌症
• 計算接受腸道營養治療患者的蛋白質、熱量及液體需求
• 建議適當的腸道配方及餵食途徑
• 制定適當的監測計畫，以達到期望的營養目標並避免併發症
• 設計透過餵食管給予藥物的適當方案，包括為無法壓碎之藥物建議替代劑型

問題#

問題識別（Problem Identification）#

• 1.a. 評估患者並提供營養支持計畫建議，還需要或有哪些有用的額外資訊？
• 1.b. 營養介入的適當時機為何？
• 1.c. 基於風險與效益考量，起始靜脈營養的會診是否適合本患者？
• 1.d. 為本患者列出藥物治療問題清單。
• 1.e. 哪些資訊顯示本患者存在營養不良或其嚴重程度？
• 1.f. 本患者呈現何種類型及程度的營養不良？哪些證據支持你的評估？

期望結果（Desired Outcome）#

• 2.a. 本患者接受營養支持的目標為何？
• 2.b. 對於患者其他醫療問題，應考慮哪些結果？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#

• 3.a. 除了起始專科化營養支持之外，有哪些改善本患者營養狀態的潛在替代方案？
• 3.b. 專科化營養支持有哪些潛在途徑？每種途徑適合或不適合本患者的原因為何？
• 3.c. 由於手術延後數週，患者可能需要在院外繼續接受營養支持。根據目前所有可用資訊，本患者是否符合居家腸道療法的條件？（請注意其保險遵循 Medicare 的居家給付規定）

最佳計畫（Optimal Plan）#

• 4.a. 估算本患者的蛋白質、熱量及液體需求。
• 4.b. 哪種類型的配方（如高分子型 polymeric、低分子型 monomeric）最適合本患者？
• 4.c. 管飼的給予方式（administration regimen）應如何安排？
• 4.d. 假設患者將在管飼期間繼續使用目前的藥物，每種藥物應如何給予？

結果評估（Outcome Evaluation）#

• 5. 評估治療以偵測和（或）預防不良反應，並評估是否達到期望反應，需要監測哪些臨床及檢驗參數？

病患衛教（Patient Education）#

• 6. 應向患者或其照護者提供哪些資訊，以提升依從性、確保腸道營養治療成功，並將不良反應降至最低？

臨床病程（Clinical Course）#

向醫療團隊報告急性胰臟炎期間營養支持的相關文獻後，與患者討論腸道營養治療，患者同意放置餵食管而非中央靜脈導管進行靜脈營養。以鼻空腸管（nasojejunal tube）透過腸道輸注泵（enteral infusion pump）啟動含 1.2 kcal/mL、蛋白質 55.5 g/L、300 mOsm/kg 的高分子型配方（polymeric formula），起始速率 35 mL/h 持續 8 小時，再推進至目標速率 55 mL/h。第 2 天基礎代謝檢驗（basic metabolic panel）結果顯示電解質在正常範圍內，但血小板下降至 58 × 10³/mm³，WBC 降至 9.2 × 10³/mm³（Segs 80%，Bands 4%，Lymphs 14%，Monos 2%）。第 3 天基礎代謝檢驗數值穩定，前白蛋白（prealbumin）14 mg/dL。確認出院回家計畫，居家腸道營養安排完成，手術排定在 6 週後進行。

透過餵食管給予的藥物常造成管路阻塞；應評估藥物處方，尋找不需壓碎或透過管路給予的替代劑型。當管路阻塞時，可使用緩衝型胰臟酶製劑（buffered pancreatic enzyme preparation）進行疏通。