本案例「Not by Bread Alone」呈現一名 58 歲男性因腸系膜缺血（mesenteric ischemia）術後出現腸皮膚瘻管（enterocutaneous fistula, EC fistula）合併嚴重營養不良，需接受全靜脈營養（parenteral nutrition, PN）支持的複雜臨床情境，難度為 Level III。

病患呈現#

主訴#

「我的手術傷口流出有臭味的液體。」

現病史（HPI）#

Larry Johnson 是一名 58 歲白人男性，有周邊血管阻塞性疾病（peripheral vascular occlusive disease, PVOD）、高脂血症及第 2 型糖尿病（Type 2 DM）病史。9 天前因腹痛、嘔吐及體重減輕入院。過去 6 個月來，他在飯後出現逐漸惡化的腹痛，並於入院前 2 週開始嘔吐。因症狀明顯，幾乎無法進食，亦報告 6 個月內非刻意體重減輕約 40 磅（約 18 kg）。

住院後接受 CT 及動脈攝影等診斷檢查，診斷為腸系膜缺血，於入院第 2 天接受剖腹探查術（exploratory laparotomy），術中發現腸系膜上動脈（superior mesenteric artery, SMA）阻塞及腸道缺血，並接受血管繞道手術（vascular bypass）及小腸切除術（small bowel resection）。術後（post-operative day, POD）第 8 天出現腸皮膚瘻管，從手術傷口引流出帶臭味的綠色液體，過去 8 小時引流量約 250 mL，過去 24 小時（停管飼後）引流量約 800 mL。

過去病史（PMH）#

• PVOD（周邊血管阻塞性疾病）
• 高脂血症（Hyperlipidemia）
• 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）

過去手術史（PSH）#

無

家族史（FH）#

母親有糖尿病（DM）、高血壓（HTN）及冠狀動脈疾病（CAD）；無腸系膜缺血家族史。

社會史（SH）#

已婚，與妻子同住；退休工廠作業員，目前在五金行兼職。社交性飲酒；有 70 包年（pack-year）吸菸史。

用藥（Meds）#

• Pentoxyphylline 400 mg 口服 BID
• Simvastatin 40 mg 口服 睡前
• Glipizide XL 5 mg 口服 BID
• Metformin 1,000 mg 口服 BID

過敏（All）#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧（ROS）#

主觀報告發燒、口渴、食慾不振；中度腹痛及手術傷口周圍疼痛；腹部感到「痙攣性」不適及輕度腹脹。否認畏寒、噁心或其他疼痛。

理學檢查#

Gen 白人男性，因腹痛感到不舒適，外觀呈營養不良，可見明顯消瘦跡象

VS BP 114/68，P 86，RR 18，T 39.1°C；Wt 68 kg（6 個月前體重約 86 kg），Ht 5'11''

Skin 皮膚乾燥，部分位置脫皮

HEENT PERRLA，EOMI，鞏膜無黃疸，結膜正常；口腔乾燥，咽部清晰；顳葉可見消瘦跡象，眼窩下陷，眼眶骨略為突出

Lungs/Thorax 雙側 CTA，叩診正常

CV 規律心律，無雜音

Abd 輕度腹脹；腸鳴音減少；各象限瀰漫性壓痛，以手術傷口周圍最為明顯；瘻管道置有引流管，過去 8 小時引流約 250 mL，過去 24 小時（停管飼後）引流約 800 mL，引流液呈綠色、有臭味

Genit/Rect 無病灶，無內部腫塊，糞便潛血陰性

MS/Ext 無發紺、無水腫；雙側足背及脛後動脈脈搏 2+；大肌肉群（肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌）可見消瘦

Neuro A & O × 3；CN II–XII 完整；上下肢運動 5/5 雙側；感覺正常，反射對稱，腳趾反應向下

檢驗數據#

入院時檢驗值（Labs on Admission）

術後第 8 天檢驗值（Labs on POD 8）

影像學（Radiology）#

CT 對比造影顯示有一瘻管道從空腸延伸至手術傷口位置。

評估/計畫（Assessment/Plan）#

腸皮膚瘻管（EC fistula）S/P 剖腹探查術及小腸切除術： 置入瘻管道引流管，過去 8 小時引流約 250 mL，過去 24 小時引流約 800 mL，持續監測引流量；將開始 octreotide 100 mcg 皮下注射 TID。若患者持續出現高輸出量瘻管（≥500 mL/day）且 octreotide 無效，則停用 octreotide。

營養不良合併 EC 瘻管： 鑑於患者營養不良且存在高輸出量 EC 瘻管（源自空腸，管飼後輸出增加），腸道營養（enteral nutrition, EN）成功機率低。啟動 PN，並取得營養及藥學會診。已放置 PICC 管路用於 PN 及輸液給予。在 PN 開始前，以 0.9% NaCl 加 KCl 20 mEq/L 的靜脈輸液（IVF）以 100 mL/h 速率給予。PN 開始後，改以 1 mL 對 1 mL 的比例補充瘻管輸出量。

患者目前 NPO，暫停口服 pentoxyphylline、simvastatin、glipizide 及 metformin；可能需使用胰島素控制血糖。

學習目標#

完成本案例後，學生應能夠：

• 根據營養診斷及其他主客觀病患資料，設計個人化靜脈營養（PN）處方
• 建立並評估住院接受 PN 患者的適當監測參數

問題#

問題識別（Problem Identification）#

• 1.a. 哪些臨床及檢驗資料顯示本患者存在營養不良？請描述其類型與嚴重程度，並說明他為何有進一步發生營養異常的風險。
• 1.b. 腸系膜缺血如何導致營養不良？
• 1.c. 瘻管如何導致營養不良？患者出現瘻管後，可能發生哪些與營養狀態及營養支持相關的疾病（如液體、電解質、微量元素等）？
• 1.d. 根據術後第 8 天的檢驗值，列出本患者與營養、液體狀態及電解質狀態相關的問題清單。
• 1.e. 在急性情境下，白蛋白（albumin）作為營養狀態指標有何限制？
• 1.f. 你還應取得哪些額外的營養評估資料？原因為何？

期望結果（Desired Outcome）#

• 2. 本患者接受專科化營養支持的目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#

• 3. 本患者專科化營養介入的治療選項為何？PN 是否有適應症？原因為何？

最佳計畫（Optimal Plan）#

• 4.a. 本患者每日熱量（kcal/kg/day）、蛋白質（g/kg/day）及水分（mL/day、mL/kg/day）目標範圍各為何？
• 4.b. 請為本患者設計目標 PN 配方，包括總容量（mL/day）及目標速率（mL/h）、胺基酸（g/day）、葡萄糖（dextrose，g/day）及脂肪乳劑（lipid emulsion，mL/day）。
• 4.c. 本患者因 EC 瘻管存在，有哪些其他營養異常風險（如電解質、微量元素、維生素）？如何在 PN 處方中處理這些問題？是否考慮在 PN 混合液中加入其他添加物？
• 4.d. 如何在本患者中起始 PN？如何快速推進至目標輸注速率？原因為何？
• 4.e. 在起始 PN 時，你會建議監測哪些其他參數？

結果評估（Outcome Evaluation）#

• 5.a. 應監測哪些參數以評估本患者 PN 的療效與安全性？各參數的監測頻率為何？
• 5.b. 應監測哪些特定參數以評估本患者的營養狀態？

病患衛教（Patient Education）#

• 6. 在住院期間，應向患者及家屬提供哪些關於 PN 的資訊？

臨床病程（Clinical Course）#

PN 及 octreotide 啟動後，瘻管輸出量下降，但仍維持在 300–500 mL/day。外科團隊決定對 Mr. Johnson 的 EC 瘻管採取保守治療，因其處於營養不良狀態、術後併發症風險高，且源自空腸的瘻管在管飼後輸出增加。POD 第 13 天，外科團隊決定讓他帶 PN 及 octreotide 回家，維持 NPO 狀態，並安排訪視護理協助 PN 治療及傷口照護。若 EC 瘻管在 6–8 週後未自發性閉合，將重新評估手術介入。因患者將在家接受 PN，需將 PN 調整為循環輸注模式（cycled PN）。

追蹤問題（Follow-Up Question）： 如何為本患者安排 PN 循環輸注？請制定起始 PN 循環及推進至家庭 PN 目標循環的計畫。

再餵食症候群（refeeding syndrome）可導致嚴重併發症，甚至死亡，是少數真正的營養急症之一。對於中至重度營養不良患者，在起始營養支持（PN、腸道營養或口服飲食）時，建議遵循「低量起始、緩慢推進（start low and go slow）」原則，以避免併發症；並在開始營養支持前積極矯正電解質異常（尤其是磷、鉀和鎂），並在治療期間持續監測。

在 PN 輸注期間，維持血糖在 70–145 mg/dL 的範圍內是可接受的。達到良好血糖控制、避免高血糖，可降低併發症及死亡率。