本案例（Complications of Allogeneic Stem Cell Transplant）為一名 45 歲男性，因急性骨髓性白血病（AML）接受異體造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT），於移植後出現急性呼吸衰竭與多重併發症，屬 Level III 難度。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

病患於幹細胞回輸後第 +15 天急性發作呼吸困難，需插管。病患有第 IV 級黏膜炎（mucositis），插管前以非經腸道類鴉片控制。病患同時發燒。

現病史 (HPI)#

Randall Taylor 是一位 45 歲男性，22 天前因 AML 入院接受 HLA 相合親屬捐贈者之異體骨髓移植。入院前已置入三腔中央靜脈導管。其移植前置方案為 busulfan（0.8 mg/kg IV Q 6 h）× 4 天，接續高劑量 cyclophosphamide（60 mg/kg/day）× 2 天。

• 給予積極止吐支持，包括每日化療時排程給予 5-HT3 拮抗劑，並於 cyclophosphamide 的 2 天給予 dexamethasone。
• 移植物抗宿主病（GVHD）預防：tacrolimus（0.02 mg/kg/day）IV 連續輸注，自第 −1 天開始；methotrexate（15 mg/m² IV）於第 +1 天給予，及（10 mg/m² IV）於第 +3、+6、+11 天給予。
• 病程除第 IV 級黏膜炎（給予 hydromorphone IV 輸注與 PCA 止痛）、肝功能上升，及第 +10 天發燒（促使以 cefepime 與 vancomycin 開始廣效抗菌治療）外，大致平順。病患原已接受口服 ciprofloxacin（於 vancomycin 與 cefepime 開始後停用）、fluconazole 與 acyclovir 之抗感染預防。

病患於第 +13 天 WBC 由前一日的 <0.2 × 10³/mm³ 上升至 0.3 × 10³/mm³，顯示移植物嵌合（engraftment）跡象。第 +15 天理學檢查值得注意的是肺底部少許囉音、輕度呼吸困難及輕微血絲痰。WBC 進一步上升至 1.1 × 10³/mm³（分類：59% polys、15% bands、26% 單核球）。隨日進展，病患呼吸困難漸進加重且輕度意識遲鈍，儘管已將 hydromorphone PCA 由前一日設定下調。胸部 X 光顯示雙側浸潤，決定先行擇期支氣管鏡檢查後插管。

過去病史 (PMH)#

• 移植前 14 個月診斷 AML，初以 cytarabine 加 daunorubicin（「7+3」方案）誘導化療，達到緩解。基於其良好風險細胞遺傳學分類（白血病細胞株中僅發現第 16 號染色體倒位 inversion 16 此一異常），決定以高劑量 cytarabine × 3 週期進行緩解後化療。病患耐受誘導與緩解後化療，惟每次緩解後化療後因嗜中性球低下發燒住院。不幸病患復發，需以 mitoxantrone、etoposide 與 cytarabine（「MEC」方案）再誘導化療，於移植前 2 個月達到第二次緩解。
• 高膽固醇血症（Hypercholesterolemia）
• 高血壓（Hypertension）

家族史 (FH)#

已婚，育有 3 名子女。雙親皆因心臟疾病過世。

過敏 (Allergies)#

Sulfa → 皮疹

系統回顧 (ROS)#

無法取得；病患已插管。

第 +15 天用藥 (Meds at day +15)#

• Fluconazole 400 mg IV daily
• Famotidine 20 mg IV Q 12 h
• Hydromorphone 輸注 0.5 mg/hour IV 加 PCA 0.3 mg IV Q 10 分鐘——無鎖定（lockout）
• Cefepime 2 g IV Q 8 h
• Vancomycin（15 mg/kg）IV Q 12 h
• Tacrolimus（0.01 mg/kg/day）IV 連續輸注
• Chlorhexidine gluconate 0.12% 15 mL 漱口／吐出 QID
• Acyclovir 500 mg IV Q 12 h
• Filgrastim 480 mcg SC daily
• 胰島素覆蓋量表（Insulin coverage scale）

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen 發育良好、營養良好（WDWN）白人男性

VS BP 106/53；P 92；T 38.1°C；目前插管，FiO2 90%，飽和度 95%；Wt 102 kg（入院體重 94 kg）；Ht 5'10''

HEENT 顏面水腫，第 II–III 級口腔／食道黏膜炎

Skin 乾燥；無皮疹或 GVHD 證據

Neck/Lymph Nodes 柔軟；無甲狀腺腫大

Lungs 雙側呼吸音減弱，肺底部囉音

Heart 規律心律（RRR）；無雜音、摩擦音或奔馬律；心音正常

Abd 輕度脹氣，右上腹（RUQ）壓痛，輕度肝腫大

Ext 雙下肢第 I–II 級水腫

Neuro 呼吸器上鎮靜

檢驗數據 (Labs)#

• Hgb 7.3 g/dL；Hct 25%；Plt 7 × 10³/mm³；WBC 1.1 × 10³/mm³

血液培養 (Blood Cultures)：自第 +10 天 NGTD（無生長）（2/2 瓶）

其他培養 (Other Cultures)：所有其他部位（尿液、痰、中央靜脈導管）皆陰性

評估 (Assessment)#

異體幹細胞移植病患在嗜中性球嵌合期間出現新發呼吸窘迫。

學習目標#

完成本案例後，學生應能：

• 理解異體幹細胞移植（SCT）所用前置化療的方案相關毒性
• 區分移植物抗宿主病（GVHD）的表現特徵
• 為移植周期中危急病患設計適當的藥物治療方案

問題#

Problem Identification（問題確認）#

• 1.a. 此病患新發呼吸衰竭的可能原因為何？
• 1.b. 此病患肝功能上升的潛在原因為何？
• 1.c. 假設 LFT 變化與感染無關，請擬定一個針對此新問題（若進展）的治療計畫。

Desired Outcome（治療目標）#

• 2. 此病患的治療目標為何？

Therapeutic Alternatives（治療選擇）#

• 3. 從感染性與非感染性觀點，處理此病患呼吸衰竭有哪些治療選項？

Optimal Plan（最佳計畫）#

• 4.a. 概述病患抗生素方案應做的調整。
• 4.b. 可實施哪些藥物治療介入來處理方案相關的肺部毒性？
• 4.c. 哪些藥物治療可能導致肝功能上升？

Outcome Evaluation（結果評估）#

• 5. 應監測哪些參數以評估治療反應並偵測不良反應？

Patient Education（病患衛教）#

• 6. 對病患的家屬與照顧者應採取哪些適當的諮詢措施？

後續問題 (Follow-Up Questions)#

臨床病程：依藥學討論調整抗生素方案。病患接受支氣管鏡，沖洗液帶血絲。隨後以高劑量皮質類固醇 methylprednisolone 250 mg IV Q 6 h × 3 天開始治療。插管與重症支持的忙亂後，注意到其手掌發紅及背部輕度紅色白化性皮疹。皮膚科住院醫師受邀取切片。其後 48 小時內，病患 FiO2 由 90% 降至 40%，PEEP 需求由 15 降至 10。此時病患持續嵌合，WBC 上升至 2.2 × 10³/mm³（ANC 1,020），Hgb 9.7 g/dL、血小板 34 × 10³/mm³（皆經輸血）。皮膚切片報告為第 II 級 GVHD。病患於開始 methylprednisolone 後退燒，最終於第 +22 天拔管。

• 1. 對於新發現的皮膚 GVHD，最適當的內科治療為何？
• 2. 若病患第一線 GVHD 治療失敗，還有哪些進一步治療選項？

臨床要點#

異體幹細胞移植常同時有多項需評估的內科狀況，這些狀況可能因藥物治療而惡化。