本案例（Don’t Let the Sun Get You）為一名 47 歲男性，第 IV 期轉移性黑色素瘤（metastatic melanoma），入院接受第二療程高劑量 aldesleukin（IL-2）治療，屬 Level II 難度。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

「我來接受第二輪的高劑量 IL-2 治療。」

現病史 (HPI)#

James Kelly 是一位 47 歲白人男性，2.5 年前診斷為第 IA 期表淺擴散型黑色素瘤（superficial spreading melanoma）。當時病灶位於右肩胛骨，以廣泛切除手術移除。此後他每年接受皮膚科追蹤，2 個月前的最近一次門診發現左肩胛骨有一顆可疑、不對稱且顏色變化的痣。該痣經切除式切片，亦證實為表淺擴散型黑色素瘤。病患接受手術切除與前哨淋巴結切除術，腫瘤厚度 2.18 mm，無潰瘍或衛星病灶，侵犯一個淋巴結。檢驗顯示 LDH 升高至 492 IU/L。胸部與骨盆 CT 顯示左肺及肝臟各有單一病灶，符合轉移性疾病，診斷為第 IV 期（T3aN1M1c）黑色素瘤。

Kelly 先生今日入院接受第二療程高劑量 aldesleukin 治療。他兩週前入院接受第一療程，於兩個 5 天治療週期中的第一週期接受了 14 個計畫劑量中的 10 個劑量。其初次療程因低血壓、腎功能不全及水腫而提前中止，所有併發症於停用 aldesleukin 後 48 小時內緩解。

過去病史 (PMH)#

• 高血壓（Hypertension）
• 高血脂（Hyperlipidemia）
• 黑色素瘤（第 IA 期）
• 闌尾切除術後（S/P appendectomy, 1979）

家族史 (FH)#

父親 70 歲，患 HTN 與 CAD；母親 68 歲健康。病患有 2 名手足皆健康。無癌症家族史。

社會史 (SH)#

已婚，育有 2 名子女（12 與 14 歲），任職銀行主管。報告兒時於父母位於紐澤西海邊的避暑別墅多次曬傷起水泡。無吸菸或非法藥物。每晚睡前飲一杯蘇格蘭威士忌。

用藥 (Meds)#

• Lisinopril 20 mg po once daily
• Hydrochlorothiazide 25 mg po once daily
• Rosuvastatin 10 mg po once daily

過敏 (Allergies)#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧 (ROS)#

無發燒或畏寒；無頭痛；無噁心或嘔吐。

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen 發育良好、營養良好（WDWN）白人男性，略顯焦慮

VS BP 119/78；P 78；RR 16；T 37.2°C；Wt 92.8 kg；Ht 6'2’’；BSA 2.2 m²

Skin 膚色白皙；左右上肩胛傷口已癒合，無滲液；軀幹多處散在發育不良痣（dysplastic nevi）

HEENT PERRLA、EOMI；口咽無病灶

Neck/Lymph Nodes 柔軟無淋巴結腫大；甲狀腺無腫塊

Lung/Thorax 雙側 CTA，無囉音或乾囉音

CV 規律心律（RRR）；S1、S2 正常；無 MRG

Abd 柔軟、無壓痛／脹（NT/ND）；腸鳴音（+）；可見闌尾切除疤痕

Genit/Rect 暫不檢查（Deferred）

MS/Ext 無 CCE；活動範圍與感覺正常；遠端脈搏全身 2+

Neuro A & O × 3；CN II–XII 完整；DTRs 2+ 且對稱

檢驗數據 (Labs，入院基礎值)#

• Hgb 15.5 g/dL；Hct 45%；RBC 5.0 × 10⁶/mm³；Plt 289 × 10³/mm³
• WBC 6.7 × 10⁶/mm³；Neutros 65%；Bands 4%；Eos 1%；Lymphs 26%；Monos 4%
• Mg 2.2 mg/dL；pO4 3.4 mg/dL

評估 (Assessment)#

1. 47 歲男性，轉移性黑色素瘤侵犯肝臟與肺臟，入院接受第二療程高劑量 IL-2。
2. 前次療程所經歷的毒性皆已緩解。

學習目標#

完成本案例後，學生應能：

• 辨識罹患黑色素瘤的危險因子
• 討論轉移性黑色素瘤的適當藥物治療選項
• 列出監測 aldesleukin 不良反應的適當參數
• 衛教黑色素瘤病患關於 aldesleukin 常見毒性
• 描述兩種黑色素瘤預防策略及其目標

問題#

Problem Identification（問題確認）#

• 1.a. 列出此病患的藥物治療問題清單。
• 1.b. 哪些資訊（徵象、症狀、檢驗值）指出其黑色素瘤的存在或嚴重度？
• 1.c. 此病患罹患黑色素瘤有哪些危險因子？

Desired Outcome（治療目標）#

• 2. 對此病患使用高劑量 aldesleukin 治療的目標為何？

Therapeutic Alternatives（治療選擇）#

• 3. 治療此病患轉移性黑色素瘤，有哪些可行的化療替代方案（相對於高劑量 aldesleukin）？

Optimal Plan（最佳計畫）#

• 4. 計算此病患應接受的 aldesleukin 劑量。

Outcome Evaluation（結果評估）#

• 5. 評估治療是否達成預期目標、並偵測或預防不良反應，需要哪些臨床與檢驗參數？

Patient Education（病患衛教）#

• 6. 你會提供病患哪些關於 aldesleukin 治療的資訊？

後續問題 (Follow-Up Questions)#

臨床病程：Kelly 先生已耐受 7 個 aldesleukin 劑量中的 6 個，第 4 劑因低血壓（BP 90/65）、心搏過速（HR 124）與 SCr 升高（2.2 mg/dL）而未給。8 小時後第 5 劑時其 BP 與 HR 已恢復正常，隨後耐受第 5、6、7 劑。現應給第 8 劑。其生命徵象：BP 84/54、HR 128、RR 18、Temp 38.1°C、Wt 98.3 kg（較基礎值增加 5.5 kg）。理學檢查呈現紅斑與盜汗；雙側 2+ 凹陷性水腫，雙肺可聞囉音。病患訴「全身發癢」，但無頭痛、腹瀉或腹痛。相關檢驗值：Na 141、K 3.2、BUN 28、SCr 2.6、Alb 2.9、Ca 8.1、Mg 1.2、pO4 2.8（mEq/L 或 mg/dL）。

• 1. 此病患發生毒性的原因為何？描述此不良反應。
• 2. 列出病患從 aldesleukin 治療所經歷的不良反應，並說明如何處理各項。

額外案例問題 (Additional Case Questions)#

• 1. Kelly 先生的兩名子女詢問如何預防黑色素瘤，你會如何建議？
• 2. 描述兩種黑色素瘤預防策略。

臨床要點#

黑色素瘤在男性與女性的發生率逐年上升。所幸大多數（82–85%）病患在就診時為局部疾病（第 I 或 II 期），可透過手術切除病灶來處理。