本案例呈現一位 3 歲女孩因急性淋巴球性白血病（Acute Lymphocytic Leukemia，ALL）從誘導治療到維持治療的完整多階段臨床歷程，包含多項毒性管理及化療調整決策，難度為 Level II。

病患呈現#

主訴#

疲倦及低燒。

現病史（HPI）#

Jenny Martinez 是一位 3 歲女孩，由父母帶至兒科門診就診，描述過去一週來明顯疲倦、發燒、容易瘀青及四肢腫脹。

過去病史（PMH）#

疫苗注射已依時程完成；無先前手術或重大疾病。

家族史（FH）#

無癌症家族史；居住於有放射性污染歷史的地點附近。

社會史（SH）#

不適用。

系統回顧（ROS）#

無特殊貢獻。

用藥（Meds）#

無。

過敏（All）#

NKDA

理學檢查（Physical Examination）#

一般（Gen） 清醒、互動良好、發育正常但外觀生病的孩童。

生命跡象（VS） BP 130/83，P 95，RR 34，T 36.8°C；Wt 17.3 kg，Ht 38’’，BSA 0.6 m²

皮膚（Skin） 瀰漫性蒼白；髮際線下方、面部及近端上肢有隨機分布的棕褐色斑狀瘀青；臀部及左下腰有點狀出血疹。

頭頸耳鼻喉（HEENT） 頭部 NC/AT；PERRLA；EOMI；雙側鼻孔清晰；咽部無紅斑。口腔黏膜可疑點狀出血。

頸部 / 淋巴結 頸部柔軟無壓痛，有小型頸部及頜下淋巴結腫大。

肺部（Lungs/Thorax） 雙側呼吸音清晰，無喘鳴或捻發音，氣體交換良好。

乳房（Breasts） 尚未發育。

心臟（CV） RRR，無雜音。

腹部（Abd） 柔軟，無壓痛，無脹氣；腸鳴音良好；無腫塊；肝脾腫大可見。

生殖泌尿 / 直腸（Genit/Rect） 無壓痛、瘀青或出血。

骨骼肌肉 / 四肢（MS/Ext） 腹股溝小型淋巴結腫大；雙側股動脈脈搏 2+；四肢無 CCE；觸診無骨痛。

神經（Neuro） 無畸形或缺陷。頻繁快速眨眼（右側 > 左側）；眼球在要求聚焦時短暫出現不共軛；追視良好，共軛眼動。聽力外觀完整。運動：肌肉張力及量正常；步態基本正常；DTR 正常；整體肌力對稱正常；面部肌力對稱正常。

檢驗數據（Labs）#

骨髓抽吸（BM Aspirate） 90% 母細胞；3% 紅血球前驅細胞；2% 淋巴球；2% 後骨髓球；1% 前骨髓球；2% 骨髓球。DNA 指數 1.4。早期前 B 細胞 ALL，L1 形態。即時定量聚合酶連鎖反應（RQ-PCR）TEL-AML 1 融合轉錄陽性，E2A-PBX1 陰性。

胸部 X 光（Chest X-Ray） 正常，無縱膈腫塊。

腰椎穿刺（LP） 葡萄糖 55 mg/dL；T. 蛋白 15 mg/dL；無母細胞。

評估（Assessment）#

急性淋巴球性白血病，伴有全血球減少及正常骨髓元素被取代。

學習目標#

完成本案例後，學生應能：

• 辨識兒童急性淋巴球性白血病的藥物引發疾病及疾病相關併發症。
• 設計有效的預防及治療策略，處理 ALL 兒童的藥物引發疾病及疾病相關併發症。
• 描述腫瘤溶解症候群（tumor lysis syndrome）的當代處理策略。
• 解讀提示 ALL 對化療反應的檢驗數值。
• 討論向孩童家屬衛教化療藥物及化療反應時應提供的重要資訊。
• 描述為 ALL 兒童給予化療時必要的輔助藥物及支持照護措施。

問題#

問題辨識（Problem Identification）

• 1.a. 辨識誘導治療第一週患者的藥物治療及疾病相關問題。
• 1.b. 由於 vincristine 及 IT methotrexate 將在同一天給藥，必須注意哪些預防措施以避免嚴重藥物毒性？

期望療效（Desired Outcome）

• 2.a. 此患者初始藥物治療目標為何，是否達成？
• 2.b. 此患者的長期治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

• 3. 列出誘導治療期間出現的藥物治療及疾病相關問題的治療替代方案，並討論各方案的風險與效益。

最佳計畫（Optimal Plan）

• 4. 概述前述問題的最佳治療時程及療程。若初始治療失敗，應考慮哪些替代方案？
• 5. 哪些關鍵檢驗參數可提示誘導治療的充分反應？

療效評估（Outcome Evaluation）

• 5. 哪些關鍵檢驗參數可提示誘導治療的充分反應？

病患衛教（Patient Education）

• 6.a. 應提供患者父母哪些關於誘導治療化療藥物的潛在益處與副作用？
• 6.b. Jenny 的父母認為「緩解（remission）」與「治癒」或「無疾病」相同，請向他們解釋緩解的意義。

臨床病程—誘導治療#

患者住入兒科亞急性照護病房。入院時藥物及治療包含：

第 1 天（入院當天）：

• 1 單位照射/過濾血小板
• 5% 葡萄糖於 0.2% 氯化鈉靜脈輸液含 NaHCO₃ 30 mEq/L，速率 2,000 mL/m²/day
• 1 單位 PRBCs
• Allopurinol 50 mg po TID

第 2 天誘導化療醫囑：

• Vincristine 1 mg IV Q week × 4（第 1、8、15、22 天）
• Dexamethasone 2 mg po 早上，1.5 mg po 傍晚，× 28 天
• PEG asparaginase 1,500 units IM，化療第 3 天
• 鞘內治療（IT）以 methotrexate 12 mg，化療第 1 及 15 天

誘導治療第 1 週： 第一次化療後 4 小時（第 2 天），出現中度噁心嘔吐（4 次嘔吐）。第 2 天亦發燒至 39.5°C，開始 cefepime 50 mg/kg IV Q 8 h 抗生素治療。

患者住院頭 8 天。第 2 天血清尿酸 4.2 mg/dL，後逐漸增加：第 3 天 6.8 mg/dL，第 5 天 8.5 mg/dL。第 5 天給予 rasburicase 0.15 mg/kg IV × 1 劑。第 6 天血清尿酸 0.3 mg/dL，此後維持正常或低於正常。第 4 天後退燒。

誘導治療第 2–3 週的血液學追蹤：

第 15 天骨髓抽吸顯示 1% 母細胞；4% 前骨髓球；2% 骨髓球；4% 後骨髓球；63% 紅血球母細胞及其他紅血球前驅細胞；9% 淋巴球；4% 漿細胞；10% 桿狀核；1% 中性球；0% 嗜酸球；0% 嗜鹼球；1% 網狀細胞；1% 單核球。第 15 天 LP：CSF 葡萄糖 47 mg/dL，T. 蛋白 14 mg/dL；無母細胞。

臨床病程—誘導治療第 3 週#

第 3 週，Jenny 出現腹痛及便秘。父母嘗試使用提供的 docusate 液劑，但 Jenny 難以服用（最終拒服）；再 2 天無排便後，腹痛加劇。父母帶至診所，理學檢查顯示外觀生病的孩童，伴有嚴重腹痛。生命跡象：BP 100/60，P 98，RR 30，T 37°C。其餘理學檢查正常。

第 3 週血液學檢查（與第 15 天同）： （見上表第 3 週欄位）

當週追加檢驗：

已排定 2 天後進行第 22 天化療，並已開立醫囑按照目前時程繼續化療。

誘導治療第 3 週後續問題：

1. 治療計畫應做哪些調整？

臨床病程—誘導治療第 4 週（第 28 天）#

化療第 28 天（誘導結束）檢驗值：

第 28 天骨髓抽吸顯示：2% 母細胞；3% 前骨髓球；5% 骨髓球；7% 後骨髓球；8% 桿狀核；8% 中性球；56% 紅血球母細胞及其他紅血球前驅細胞；5% 淋巴球；1% 單核球；5% 嗜酸球及前驅細胞。

臨床病程—鞏固治療#

完成誘導治療及急性病症緩解後，進入初始鞏固治療階段（× 4 週），包含每週 vincristine、每日 mercaptopurine、一劑 PEG asparaginase，及每週 3 次 IT methotrexate。此階段耐受良好，接著進入強化鞏固治療：

• Mercaptopurine 50 mg/m² po daily，第 1–14 天及第 29–42 天
• Cytarabine 75 mg/m² IV daily × 4 天，第 1–4、8–11、29–32、36–39 天
• Vincristine 1.5 mg/m² IV × 1 劑，第 15、22、43、50 週
• IT methotrexate 12 mg × 1 劑，第 1、8、15、22 天
• Cyclophosphamide 1 g/m² IV × 1 劑，第 1 及 29 天
• Cytarabine 75 mg/m² IV daily × 4 天，第 29–32、36–39 天
• Thioguanine 60 mg/m² po，第 29–42 天

說明：當 ANC ≥750/mm³ 且血小板 ≥75,000/mm³ 時，分別在第 1 天及第 29 天開始此化療；第 1–21 天及第 29–42 天即使出現非複雜性骨髓抑制仍繼續治療。

治療開始時 CBC：

第 14 天出現嚴重全血球減少：

強化鞏固（第 10 週）後續問題： 2. 第 1–14 天排定化療時，她應接受哪些支持照護藥物？ 3. 全血球減少的可能原因為何？ 4. 目前第 14 天，她的化療是否應暫停直至 CBC 恢復正常？ 5. 何時才用 CBC 結果決定是否繼續化療？

臨床病程—第 16–58 週#

完成強化鞏固後，計畫為：過渡維持 × 8 週、強化過渡維持 × 6 週、標準延遲強化 × 6 週、強化延遲強化 × 8 週、第二次強化過渡維持 × 6 週、第二次強化延遲強化 × 8 週。

Jenny 順利完成前三個療程，現準備開始標準延遲強化（第 30 週）：

• Dexamethasone 10 mg/m² po，分 2 次，第 1–21 天
• Doxorubicin 25 mg/m² IV，第 1、8、15 天
• PEG asparaginase 2,500 units/m² IM，第 4、5 或 6 天（僅 1 天）
• Vincristine 1.5 mg/m² IV × 1 劑，第 1、8、15 週
• Methotrexate 12 mg IT，第 1、29 天
• Cyclophosphamide 1 g/m² IV × 1 劑，第 29 天
• Cytarabine 75 mg/m² IV daily × 4 天，第 29–32、36–39 天
• Thioguanine 60 mg/m² po，第 29–42 天

第 1 天 CBC（理學檢查無異常）：

標準延遲強化後續問題： 6. 根據上述 CBC，Jenny 應在第 1 天接受化療嗎？ 7. 概述第 1–21 天排定化療的支持照護計畫。

第 8 天 CBC（Jenny 臨床狀況良好）：

後續問題： 8. WBC 數增加最可能的原因為何？WBC 分類的解讀為何？

臨床病程—維持治療（第 58 週後）#

完成上述全部化療療程後，Jenny 接受維持治療 1.5 年：

• Methotrexate 20 mg/m² po × 1 劑，每週
• Mercaptopurine 75 mg/m² po，每日
• Vincristine 2 mg/m² IV，每 4 週
• Dexamethasone 6 mg/m² po，分 2 次，每 4 週 × 5 天
• IT methotrexate × 1 劑，每 12 週

Jenny 在維持化療期間表現良好，父母回報無重大副作用。15 週後，所有 CBC 均在正常範圍，過去 6 週最後 4 個 ANC：

維持治療第 73 週後續問題： 9. 維持治療期間，哪項檢驗密切監測以評估化療劑量的適當性？ 10. 此檢驗的目標值為何？若檢驗結果高於目標範圍，化療劑量如何調整？ 11. 如何解讀這些 ANC 數值？Jenny 的維持治療是否應因此改變？

臨床要點#

雖然 ALL 中大多數染色體轉位預示較差的預後，但此患者的 TEL-AML 1 融合轉錄（與 t(12;21) 相關）提示良好預後的 B-ALL。然而，復發仍可能發生，且有此轉位的兒童往往是晚期復發。因此，目前仍不建議為有此轉位的兒童降低化療強度。