本案例呈現一位 53 歲非裔美籍女性，因卵巢癌（ovarian cancer）術後接受鞏固性化療及後續復發處置的完整臨床情境，難度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「這是我的第一個化療療程，我很擔心會生病。」
現病史（HPI）#
Julia Erving 是一位 53 歲女性，9 週前以 3 天急性腹痛就診至急診。她同時描述過去 3 個月體重增加約 9 kg。腹部及骨盆 CT 顯示巨大骨盆軟組織腫塊。剖腹探查術發現左卵巢旁一個 20 × 10 cm 的腫塊，及腹膜上顯微鏡下可見的陽性病灶。當時進行全子宮及左側卵巢切除術（TAH 及左側卵巢切除術）。CA 125 為 380 IU/mL。卵巢腫瘤切片病理確認為上皮性卵巢癌，漿液組織型（epithelial ovarian cancer with serous histology）。腹膜腔殘留病灶（1.5 cm）。患者現住院進行第一個鞏固性化療療程。
過去病史（PMH）#
- 右側卵巢切除術（因輸卵管外孕破裂，12 年前）
- 使用結合型雌激素及黃體素（HRT）× 5 年
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）× 10 年
- 高血壓（HTN）× 5 年
- 雙腳雙側麻木
家族史（FH）#
離婚，無子女；母親、母系姑母及表姐均有卵巢癌；父親健在。
社會史（SH）#
社交飲酒；否認吸菸。
用藥（Meds）#
- Nifedipine XL 60 mg po daily
- Glipizide 10 mg po daily
過敏（All）#
- Penicillin（癲癇發作）
- Aspirin（胃部絞痛）
系統回顧（ROS）#
胃部感覺沉重且疼痛；有時感到噁心。
理學檢查（Physical Examination）#
一般（Gen） 非裔美籍女性，外觀符合其年齡。
生命跡象（VS） BP 130/80，P 110，RR 22，T 37.6°C；Wt 60 kg，Ht 5'4''
皮膚（Skin） 無紅斑、皮疹、瘀斑、瘀點或破損。
淋巴結（Lymph Nodes） 無頸部或腋下淋巴結腫大。
頭頸耳鼻喉（HEENT） PERRLA；EOMI；鼓膜完整；眼底正常；口腔黏膜乾燥。
乳房（Breasts） 無腫塊、分泌物或腺病；無乳頭或皮膚改變。
心臟（Cor） RRR；無雜音、摩擦音或奔馬律。
肺部（Pulm） 聽診肺野清晰，左底部略有減弱；叩診大致共鳴。
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛，無肝脾腫大。
生殖泌尿 / 直腸（Genit/Rect） 正常女性外陰；深棕色糞便潛血陰性；無直腸壁壓痛或腫塊。
四肢（Ext） 無 CCE。
神經（Neuro） 言語：無構音不清，語速正常。顱神經 CN II–XII 完整。運動：肌力正常；張力正常。感覺：雙膝以下輕觸及針刺感減弱，雙側大拇趾振動感減弱。反射 2+ 且對稱。Babinski 雙側陰性。小腦：指鼻試驗及踵膝試驗無測距不良。快速交替動作正常，粗細動作協調均良好。坐姿及站立平衡良好，無需輔具。步態：能夠趾尖走路及串聯行走。步態速度及步幅正常。認知：A & O × 3；可完成 serial 7s；可抽象思考；短期及長期記憶完整。
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 137 mEq/L | Hgb | 13.6 g/dL |
| K | 3.1 mEq/L | Hct | 38% |
| Cl | 99 mEq/L | Plt | 150 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 22 mEq/L | WBC | 5.2 × 10³/mm³ |
| BUN | 20 mg/dL | Neutros | 60% |
| SCr | 1.5 mg/dL | Bands | 3% |
| Glu | 180 mg/dL | Lymphs | 30% |
| AST | 21 IU/L | Monos | 5% |
| ALT | 24 IU/L | Eos | 1% |
| T. bili | 0.8 mg/dL | Basos | 1% |
| Amylase | 129 IU/L | ||
| Lipase | 62 IU/L | ||
| CA 125 | 380 IU/mL（初始就診時） |
尿液分析（UA） WBC 5–10/hpf；RBC 1/hpf；1+ 酮體；1+ 蛋白質；pH 5.0。
基因檢測（Genetic Results from DNA Analysis from a Blood Sample） BRCA1（+）。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 辨識卵巢癌的體徵與症狀。
- 描述與卵巢癌相關的基因因素。
- 推薦新確診及復發卵巢癌的化療藥物治療計畫。
- 描述腹腔內（IP）治療的用途及潛在藥物優勢。
- 辨識卵巢癌化療藥物的劑量限制性及最常見毒性。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 患者的藥物治療問題為何？
- 1.b. 哪些資訊（體徵、症狀、檢驗值）提示卵巢癌的存在及嚴重程度？
- 1.c. 此患者的卵巢癌分期為何，分期如何影響療法選擇？
- 1.d. 原發性腫瘤細胞減積術後殘留腫瘤大小的意義為何？
期望療效（Desired Outcome）
- 此患者的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 她的基因檢測結果如何影響療法選擇與預後？
- 3.b. 此患者有哪些鞏固性化療選項？
- 3.c. 腹腔內（IP）治療的具體毒性及後勤問題為何？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 您會為此患者建議哪種鞏固性化療方案及輔助治療措施？
- 4.b. 無論您是否推薦 IV carboplatin，請用 Calvert 方程式計算達到目標 AUC 5 mg/mL/min 所需的 carboplatin 劑量。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 如何監測治療的療效與不良反應？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些關於此療法的資訊？
臨床病程（Clinical Course）#
Ms. Erving 完成六個療程的強化 IV 及 IP 組合療法，方案為：第 1 天 IV paclitaxel，第 2 天 IP cisplatin，第 8 天 IP paclitaxel，每 21 天為一個療程。CA 125 在治療過程中緩慢下降（第 1、2、3、4、5 療程後分別為 110、95、85、40、25 IU/mL），第 6 療程後 2 週為 12 IU/mL。根據 CA 125 及 CT 陰性，定義為臨床完全緩解，停止治療並每月追蹤 CA 125。
後 4 個月 CA 125：20、30、43、88 IU/mL。完成最後化療療程後 5 個月，腹部及骨盆 CT 顯示腹膜後腫塊（5 × 6 × 6 cm）及胰頭 2 cm 腫塊，切片均確認為復發性上皮性卵巢癌。檢驗數據正常，CA 125 150 IU/mL。Ms. Erving 現住院接受第一個復發卵巢癌的化療療程。
後續問題（Follow-Up Questions）
- 此患者復發卵巢癌有哪些化療選項？
- 您會為此患者局部復發的卵巢癌建議哪種化療方案？為什麼？
- pegylated liposomal doxorubicin（聚乙二醇脂質體多柔比星）的潛在毒性為何？如何預防及治療？
後續臨床病程： 使用 pegylated liposomal doxorubicin 40 mg/m² 每 28 天（4 個療程後），CA 125 下降且影像無疾病進展。但患者抱怨穿鞋困難，走路時腳痛。理學檢查：雙腳紅腫龜裂。第 5 個療程延遲 2 週，腳部紅斑緩解。以 30 mg/m² 每 28 天重新開始。
再 3 個療程後，疼痛、紅斑及腫脹再現。CA 125 過去 3 個月：92、150、182 IU/mL。鑑於預後不良及疾病侵襲性，患者被納入 gemcitabine 與 topotecan 的第 I 期臨床試驗，接受 topotecan 0.75 mg/m²/day IV 30 分鐘，第 1–4 天；gemcitabine 1,000 mg/m²/day IV 1 小時，第 1 天，每 21 天重複。化療末次給藥後 24 小時開始 filgrastim 5 mcg/kg/day，直至 ANC >1.0 × 10³/mm³ 連續 2 天。治療持續中。
臨床要點#
第 I 期臨床試驗的主要目的是確定最大耐受劑量（maximum tolerated dose）及劑量限制性毒性（dose-limiting toxicities）。在第 I 期試驗中，化療藥物劑量在患者隊列中逐步遞增，直至達到劑量限制性毒性。