本案例呈現一位 28 歲女性因頸部及腋下淋巴結腫大就診，確診為結節硬化型何杰金氏病（Hodgkin’s Disease，HD）第 IIIB 期，難度為 Level I。
病患呈現#
主訴#
「我頸部的淋巴結腫大，有時消時長，右腋下的淋巴結腫大且疼痛，持續 2 個月了。」
現病史（HPI）#
Elaine Johnson 是一位 28 歲女性，因頸部及右腋下淋巴結腫大 2 個月就診。頸部淋巴結「時消時長」但始終略有腫脹，她將此與喉嚨痛聯繫起來。腋下淋巴結則持續腫大且疼痛。此外，她抱怨過去 4–5 個月出現新發疲倦及一般性下背痛。否認呼吸急促，但過去幾個月有發燒、盜汗及體重減輕。頸部及腋下超音波顯示多個淋巴結，大小從 1.5 至 3 cm。隨後進行淋巴結切片，病理顯示結節硬化型 HD（nodular sclerosing HD）。
過去病史（PMH）#
- 胃食道逆流（GERD）× 7 年
家族史（FH）#
父母及五位兄弟姐妹均健在。家族中有乳癌及大腸癌病史。
社會史（SH）#
在當地醫院擔任手術室護理師。社交飲酒，每週約兩杯葡萄酒。18 歲開始吸菸，社交性每週兩支，直至 24 歲戒菸。不使用非法藥物。最近剛結婚，希望組成家庭。
用藥（Meds）#
- Ranitidine 300 mg po once daily（用於 GERD）
過敏（All）#
NKDA
系統回顧（ROS）#
報告發燒、盜汗及過去 2 個月體重減輕約 5 kg。否認視力改變、頭痛、呼吸急促或胸痛。否認噁心、嘔吐、腹瀉、便秘或泌尿道症狀。整體感到疲倦。所有其他系統均為陰性。Zubrod 量表體能狀態 1。
理學檢查（Physical Examination）#
一般（Gen） 外觀年輕健康的女性，無急性窘迫。
生命跡象（VS） BP 132/80，P 80，RR 17，T 36.6°C；Wt 68 kg，Ht 5'6½''
皮膚（Skin） 頸部及右腋下有瀰漫性軟組織腫脹，無紅斑或溫熱感，無疹子或痣。
頭頸耳鼻喉（HEENT） PERRL；EOMI；鼓膜完整。
淋巴結（Lymph Nodes） 右側前頸淋巴結腫大；右側腋下下淋巴結可觸及；雙側其他淋巴結均不可觸及。
胸部（Chest） 呼吸節律正常；聽診清晰。
乳房（Breasts） 外觀正常；觸診無腫塊。
心臟（CV） RRR；無頸靜脈怒張、雜音或奔馬律。
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛，無腫塊；腸鳴音正常。
生殖泌尿 / 直腸（Genit/Rect） 正常女性外陰；糞便潛血陰性。
骨骼肌肉 / 四肢（MS/Ext） 無水腫。
神經（Neuro） A & O × 3；顱神經 CN II–XII 完整；其餘檢查無局部異常。
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 135 mEq/L | Hgb | 12.5 g/dL |
| K | 4.1 mEq/L | Hct | 37.8% |
| Cl | 103 mEq/L | Plt | 390 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 24 mEq/L | WBC | 10.9 × 10³/mm³ |
| BUN | 14 mg/dL | Neutros | 80.5% |
| SCr | 0.7 mg/dL | Lymphs | 13.2% |
| Glu | 93 mg/dL | Monos | 5.4% |
| AST | 19 IU/L | Eos | 0.9% |
| ALT | 22 IU/L | PT | 12.9 sec |
| Alk phos | 94 IU/L | aPTT | 27.1 sec |
| LDH | 293 IU/L | Phos | 3.1 mg/dL |
| T. bili | 0.4 mg/dL | Magnesium | 1.7 mEq/L |
| T. prot | 7.7 g/dL | Uric acid | 4.5 mg/dL |
| Alb | 3.2 g/dL |
超音波（Ultrasound） 頸部及右腋下有多個腫大異常淋巴結。頸部最大淋巴結為 3.4 × 1.4 × 2.4 cm，患者可觸及；右腋下最大淋巴結為 3.0 × 2.5 × 2.9 cm。淋巴結含有實質回聲物質，血流增加。
腫瘤病理（Tumor Pathology） 辨識出陷窩細胞（lacunar cells，Reed-Sternberg 細胞的一種變體），分類為何杰金氏病，結節硬化（NS）型。
PET / 螺旋 CT（PET/Helical CT Scan） 雙側頸下頜淋巴結及右鎖骨腋下鏈顯示高代謝活動的腫大淋巴結。胸腔內縱膈上中部及肺門淋巴結鏈受累。雙側肺及心肌無病灶。肝臟、胃腸道及泌尿道生理性攝取正常。腹部及骨盆有多個腫大的主動脈旁及右髂淋巴結。骨髓瀰漫性攝取增加，不確定是否為淋巴瘤或骨髓增生。
骨髓切片（Bone Marrow Biopsy） 雙側切片何杰金氏病陰性。
評估（Assessment）#
結節硬化型何杰金氏病，第 IIIB 期（Nodular sclerosis Hodgkin’s disease, stage IIIB）。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 辨識何杰金氏病常見的體徵與症狀。
- 討論 HD 的首選藥物治療及替代方案。
- 辨識 HD 治療藥物的急性及慢性毒性，以及預防或治療這些毒性的措施。
- 確定 HD 患者療效與毒性的監測參數。
- 為接受 HD 化療治療的患者制定適當的衛教資訊。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 哪些臨床及其他資訊與何杰金氏病的診斷相符？
- 1.b. 解釋所用的分期系統及如何判定其分期。
期望療效（Desired Outcome）
- 此案例的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 有哪些治療選項可處理此患者的何杰金氏病？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 治療此患者 HD 最適合的藥物、劑型、給藥時程及化療療程為何？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 評估 HD 治療達到期望療效所需的臨床與檢驗參數為何？
- 5.b. 化療方案有哪些急性不良反應？
- 5.c. 需要哪些臨床或檢驗參數來偵測及預防 HD 治療常見的急性和長期不良事件？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些資訊以促進用藥依從性、確保治療成功並降低 HD 治療的不良反應？
臨床病程（Clinical Course）#
患者在門診接受治療。接受第一個療程第 1 天化療後出現急性噁心嘔吐。第一個療程中，中性球數降至 0.500 × 10³/mm³。治療暫停直至中性球數改善至 >1.5 × 10³/mm³。患者重新開始化療，並在化療後 24 小時接受 pegfilgrastim，以維持目前化療劑量而不減量或延遲。因 pegfilgrastim，患者出現嚴重骨痛，由 oxycodone/acetaminophen 緩解。
之後三個療程在門診完成。第 4 個療程後，以 PET/CT 重新評估化療反應。重新分期顯示患者達完全緩解，後續追蹤確認為緩解狀態。
臨床要點#
何杰金氏病即使在晚期，仍可透過化療治癒。