本案例呈現一位 58 歲男性以新發咳嗽合併咳血及發燒就診，最終確診為瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma），難度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我的淋巴瘤下一步該怎麼做？」
現病史（HPI）#
Nathan Nightingale 是一位 58 歲男性，前來腫瘤科門診就診，尋求新確診瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤的治療建議。他 2 週前因新發惡化性咳嗽合併咳血及高燒至 100.8°F（38.2°C）至急診就診，隨後住院評估治療。當時體重在過去幾個月有所減輕。體檢發現呼吸音減弱（左側較右側明顯），左側鎖骨上淋巴結腫大無壓痛，最大可觸及淋巴結約 2 cm。脾腫大。胸部 X 光顯示左肺頂部有巨大異質性腫塊，並延伸至縱膈。因患者有長期吸菸史，初步懷疑為肺癌。行 CT 引導切片，病理顯示淋巴瘤細胞，但無法確診。隨後進行左鎖骨上淋巴結切除切片，病理顯示瀰漫性大 B 細胞型非何杰金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）。值班腫瘤科醫師會診，建議門診後續評估治療。
過去病史（PMH）#
- 高血壓（HTN）× 15 年
- 高膽固醇血症 × 5 年
- 慢性阻塞性肺病（COPD）× 10 年
家族史（FH）#
患者為七個孩子中的老大（四個弟弟及兩個妹妹），均健在。有兩個子女，健康良好。父親因末期攝護腺癌去世（63 歲）。無其他已知惡性腫瘤家族史。
社會史（SH）#
在拉斯維加斯賭場的酒廊擔任鋼琴師。過去每天吸菸 1–2 包，持續 32 年，確診 COPD 後戒菸；抱怨工作場所觀光客的二手菸。工作時每晚喝 1–2 杯 martini。飲食多為自助餐食物。已婚 34 年，妻子今日陪同就診。
用藥（Meds）#
- Lisinopril 10 mg po once daily
- HCTZ 25 mg po once daily
- Albuterol/ipratropium MDI 2 inhalations po QID
- Simvastatin 20 mg po at bedtime
- Famotidine 20 mg po BID
- Hydrocodone/acetaminophen 5/500, 1–2 tablets Q 4–6 h PRN pain
過敏（All）#
Penicillin：皮疹
系統回顧（ROS）#
持續發燒，通常在 100.2°F 至 101°F（37.9° 至 38.3°C），偶有咳血的咳嗽。過去 3 個月體重不明原因減輕約 25 磅。否認頭痛、視力改變或暈厥。否認口腔潰瘍、吞嚥困難或流鼻血。偶有運動性呼吸困難，但可正常進行日常活動。否認心悸或四肢腫脹。否認排尿灼熱、頻尿、滴尿或血尿。未注意到出血或瘀青。無輸血病史。
理學檢查（Physical Examination）#
一般（Gen） 消瘦白人男性，無急性窘迫。
生命跡象（VS） BP 140/95，P 95，RR 14，T 37.9°C；Wt 72 kg，Ht 5'9''
皮膚（Skin） 無疹子或痣。
頭頸耳鼻喉（HEENT） PERRLA；鼓膜清晰；扁桃腺、上顎及口底無腫塊；無口炎。有幾顆缺牙，但無牙齦發炎。
頸部（Neck） 柔軟；無腫塊；鎖骨上淋巴結切除切片後的小型疤痕。
胸部（Chest） 雙側呼吸音減弱，左側較右側明顯。
心臟（CV） RRR；無雜音、摩擦音或奔馬律。
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛，無脹氣。脾臟在肋緣下可觸及。無肝腫大。腸鳴音正常。
生殖泌尿 / 直腸（Genit/Rect） 正常男性外生殖器。
四肢（Ext） 無水腫，皮膚溫暖；雙側脈搏可觸及。
神經（Neuro） 顱神經功能對稱。面部肌肉移動對稱，舌頭置中。上顎對稱。上肢平衡與協調完整，無震顫。快速交替動作協調對稱。上下肢肌力正常且對稱。
淋巴結（Lymph Node Survey） 耳前、耳後、頸部、鎖骨上、鎖骨下或腋下均無可觸及周邊淋巴結；無可觸及腹股溝淋巴結。左鎖骨上淋巴結切除切片疤痕可見。
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 10 g/dL |
| K | 4.2 mEq/L | Hct | 30% |
| Cl | 98 mEq/L | Plt | 438 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 28 mEq/L | WBC | 9.9 × 10³/mm³ |
| BUN | 17 mg/dL | Neutros | 70% |
| SCr | 0.7 mg/dL | Bands | 2% |
| Glu | 131 mg/dL | Lymphs | 18% |
| AST | 29 IU/L | Monos | 9% |
| ALT | 27 IU/L | Eos | 1% |
| Alk phos | 75 IU/L | Phos | 4.0 mg/dL |
| LDH | 123 IU/L | Uric acid | 3.6 mg/dL |
| T. bili | 0.6 mg/dL | PT | 12.2 sec |
| T. prot | 6.3 g/dL | aPTT | 21.7 sec |
| Alb | 3.7 g/dL |
胸部 CT（CT Chest） 左胸及縱膈內有巨大分葉異質性腫塊，從左肺及橫膈膜頂點延伸。
胸部 X 光（Chest X-Ray） 左肺頂部有巨大異質性腫塊，延伸至縱膈。
腫瘤病理（Tumor Pathology） 瀰漫性大細胞淋巴瘤，B 細胞型；CD20+，CD45+，CD3−。
初步評估（Initial Assessment） 瀰漫性大細胞淋巴瘤。進一步分期包含雙側骨髓切片、鎵掃描或 PET 掃描、HIV 檢測、腹部 CT，以及考慮患者長期高血壓病史的心臟基礎評估。
臨床病程（Clinical Course）#
骨髓切片：淋巴瘤陰性。PET 掃描顯示多處 FDG（氟脫氧葡萄糖）攝取增加，包括脾臟、縱膈及左側鎖骨上淋巴結。HIV 陰性。腹部 CT 顯示左上腹部巨大異質性軟組織腫塊，可能與先前左胸腫塊相連，腫塊向下延伸至胰尾。胰頭附近另有一個 4 cm 低密度腫塊。脾臟腫大。MUGA 掃描：LVEF 55%。
評估（Assessment）#
瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤，第 IIISB 期；國際預後指數（International Prognostic Index，IPI）評分 1 分。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 辨識並描述非何杰金淋巴瘤的分期評估項目及對應分期分類系統。
- 描述 NHL 的首選藥物治療及可用替代方案。
- 辨識 NHL 治療藥物的急性及慢性毒性，以及預防或治療這些毒性的措施。
- 辨識 NHL 患者療效與毒性的監測參數。
- 提供詳細的化療方案病患衛教。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 辨識患者所有的藥物治療問題。
- 1.b. 哪些臨床及其他資訊與非何杰金淋巴瘤的診斷相符？
- 1.c. 解釋所用的分期系統及如何判定其分期。
- 1.d. 此患者有哪些可能影響預後的檢驗與臨床特徵？IPI 如何計算？
期望療效（Desired Outcome）
- 此案例的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 其 NHL 有哪些替代藥物療法？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 治療此患者 NHL 最適合的藥物、劑型、給藥時程及療程為何？
- 4.b. 應採取哪些其他介入措施以維持患者其他合併疾病的控制？
- 4.c. 哪些非藥物療法對此患者可能有用？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 如何評估 NHL 治療方案的反應？
- 5.b. 化療方案的急性不良反應為何，應監測哪些參數？
- 5.c. 應採取哪些藥物措施來治療或預防化療急性毒性？
- 5.d. 化療方案的潛在遲發性併發症為何，如何偵測及預防？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些關於 NHL 治療藥物的資訊？
臨床病程（Clinical Course）#
患者對前幾個化療療程耐受良好，只有輕微噁心嘔吐。開始使用 darbepoetin 500 mcg 每 3 週，以及 ferrous sulfate 325 mg 每天 3 次。由於血紅蛋白升高超過 11 g/dL，darbepoetin 劑量降至 300 mcg 每 3 週。降壓藥調整：lisinopril 增加至 20 mg/day，維持 HCTZ 25 mg，平均收縮壓達 120s，舒張壓達 70s。空腹血脂在目標範圍內。
完成第 4 個化療療程 2 週後，患者因呼吸困難惡化、疲倦及周邊水腫至急診就診，住院評估。MUGA 掃描顯示新發心臟衰竭，射出分率 38%。患者病情穩定後，調整居家藥物以治療新發心臟衰竭。同時進行影像學評估淋巴瘤狀況，PET 及 CT 掃描顯示完全緩解。
後續問題（Follow-Up Question）
- 患者有哪些不含蒽環黴素（anthracycline）的方案可繼續完成化療療程？
後續臨床病程： 患者與妻子決定不繼續化療，因目前在完成 4 個療程後已達緩解。18 個月後，患者因呼吸困難惡化住院後被診斷為淋巴瘤復發，返回腫瘤科就診。
臨床要點#
對於晚期（第 IV 期）或復發 / 難治性瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤患者，臨床試驗的參加被視為首選治療。目前有多項臨床試驗評估造血幹細胞移植、不同化療組合，以及針對不同靶點（如 CD22 受體）的新型單株抗體。