本案例呈現一位 73 歲男性以無痛性肉眼血尿及肩膀疼痛就診，確診為轉移性雄激素依賴性攝護腺癌（metastatic androgen-dependent prostate cancer），難度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我的尿液有血，而且右肩真的很痛。」
現病史（HPI）#
Don Walton 是一位 73 歲男性，過去每年規律進行健康檢查及 PSA（攝護腺特異性抗原）檢測，數值始終維持在 4–6 ng/mL。去年未就診，此次因無痛性肉眼血尿、肩膀疼痛，以及 PSA 升至 35.7 ng/mL 就診。
過去病史（PMH）#
- 高膽固醇血症（Hypercholesterolemia）
- 鬱血性心臟衰竭（Congestive heart failure）
- 糖尿病（Diabetes mellitus）
- 腎結石（Kidney stones）
- 白內障（Cataracts）
- 憩室炎（Diverticulitis）
- 嚴重胃食道逆流（Severe GERD）
家族史（FH）#
退休的道路養護工人。基督徒，新教。大學副學士學位。否認飲酒。21 年來每天吸菸 10 支，42 歲戒菸。已婚，有兩個子女，獨生子（無兄弟姐妹）。癌症家族史：父親，肺癌（71 歲診斷，73 歲去世）；母親，乳癌（93 歲去世）；有一位父系姑母及父系祖母均確診不明惡性腫瘤。
社會史（SH）#
否認飲酒。吸菸史已述。
系統回顧（ROS）#
顯著疲倦及右肩劇烈疼痛。無發燒、畏寒或盜汗；無鼻衄或吞嚥困難；否認胸痛、呼吸急促、呼吸困難或咳嗽；無噁心、嘔吐、腹瀉或便秘。否認排尿疼痛，但有反覆血尿；有滴尿及每晚夜尿 2–3 次。否認記憶喪失、複視或神經病變；近期無跌倒。有 15–20 年的耳鳴病史。
用藥（Meds）#
- Diovan 160 mg po daily
- Lasix 40 mg po daily
- Klor-Con 10 mEq po daily
- Allopurinol 300 mg po daily
- Flomax 0.4 mg, 2 capsules po daily
- Prozac 20 mg po daily
- Gemfibrozil 600 mg po daily
- Metformin 500 mg po QID
- Tylenol 500 mg po 6 times daily PRN
- Motrin 400 mg po 6 times daily PRN
- Nexium 40 mg po BID
過敏（All）#
無
理學檢查（Physical Examination）#
一般（Gen） 一位和藹可親的老年男性，外觀中度不適。疼痛 7/10（多處）。ECOG 體能狀態 1+。
生命跡象（VS） BP 136/61，P 80，RR 20，T 36.9°C；Wt 91.5 kg，Ht 5'6''
皮膚（Skin） 溫暖乾燥；無病灶或疹子。
頭頸耳鼻喉（HEENT） 鞏膜無黃疸；PERRLA；EOMI；雙側鼓膜正常。
頸部 / 淋巴結 無頸部或鎖骨上淋巴結腫大。
肺部（Lungs/Thorax） 肺野清晰；呼吸平穩，不費力。
心臟（CV） 心率及節律正常；S1、S2 正常；無雜音、奔馬律或摩擦音。
腹部（Abd） 腹部中線有巨大疝氣，外觀不像嵌頓。無肝脾腫大。
生殖泌尿 / 直腸（Genit/Rect） 包皮已切除，陰莖正常。雙側睾丸下降。無腹股溝疝氣。攝護腺明顯腫大，右側不對稱。質地堅硬，但無明顯結節可觸及。直腸張力正常。
骨骼肌肉 / 四肢（MS/Ext） 右肩上部觸診明顯疼痛；活動範圍也疼痛。腰椎區域有壓痛。踝部及足部 1+ 水腫。踝部脈搏雙側 2+。
神經（Neuro） 顱神經 CN II–XII 整體正常；小腦功能完整。
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Hgb | 9.5 g/dL |
| K | 4.0 mEq/L | Hct | 27.1% |
| Cl | 107 mEq/L | RBC | 3.6 × 10⁶/mm³ |
| CO₂ | 24 mEq/L | Plt | 215 × 10³/mm³ |
| BUN | 21 mg/dL | MCV | 75 μm³ |
| SCr | 0.9 mg/dL | MCHC | 35.1 g/dL |
| Glu | 188 mg/dL | WBC | 7.2 × 10³/mm³ |
| PSA | 35.7 ng/mL | Neutros | 70.3% |
| Testosterone | 276 ng/dL | Baso | 0.2% |
| Total bilirubin | 0.2 mg/dL | Eos | 2.3% |
| ALT | <12 IU/L | Lymphs | 16.6% |
| AST | 20 IU/L | Monos | 10.6% |
| LDH | 742 IU/L | Albumin | 4 g/dL |
| Alk phos | 912 IU/L | Calcium | 8.7 mg/dL |
骨骼掃描（Bone Scan） 骨骼轉移，累及頭骨及右肩。
膀胱鏡及膀胱頸切片（Cystoscopy and Bladder Neck Biopsy） 高度惡性癌症，與攝護腺腺癌（prostatic adenocarcinoma）相符，Gleason score 8（4+4），廣泛侵犯膀胱頸切片組織。
會陰部攝護腺切片（Perineal Prostate Biopsy） 攝護腺腺癌，Gleason score 9（4+5），伴有陽性周圍神經侵犯。
腹部 CT（CT Abdomen） 無顯著腹膜後淋巴結腫大。存在多個小型外髂淋巴結，主要在左側。也有小型深腹股溝淋巴結。
尿液分析（Urinalysis） 清澈；葡萄糖、酮體、白血球酯酶、亞硝酸鹽及蛋白質均陰性；微量血紅蛋白；極少量細菌。
評估（Assessment）#
73 歲男性，新確診 T4N2M1b（D2）攝護腺癌，以無痛性肉眼血尿及 PSA 升至 35.7 ng/mL 就診。患者有轉移性雄激素依賴性荷爾蒙敏感性疾病，前來評估初始治療選項。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 描述攝護腺癌初始診斷及疾病進展時的典型症狀。
- 描述雄激素依賴性轉移性攝護腺癌的標準初始治療選項。
- 為雄激素不依賴性轉移性攝護腺癌患者推薦藥物治療計畫。
- 輔導患者了解攝護腺癌治療中藥物的毒性。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 哪些體徵、症狀及其他資訊與此案例的轉移性攝護腺癌相符？
期望療效（Desired Outcome）
- 考慮此患者的疾病分期及病史，合理的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 列出此患者雄激素依賴性攝護腺癌初始治療的可行選項，包括各選項的優點、潛在副作用及併發症。
最佳計畫（Optimal Plan）
- 設計治療此患者轉移性攝護腺癌的最佳藥物治療計畫。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 您建議的治療如何監測療效與不良反應？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些關於新療法的資訊？
臨床病程（Clinical Course）#
Walton 先生遵從其治療計畫。自治療開始後 20 個月，睪固酮已達去勢水準。3 個月前 PSA 輕度升高至 0.6 ng/mL（先前為無法偵測），目前 PSA 已增加至 38.5 ng/mL，睪固酮 22 ng/mL。患者抱怨過去 2 個月骨盆疼痛加劇，以及肋骨和背部骨痛增加，但仍能參與教會社交活動及週末打高爾夫球。骨盆 CT 顯示膀胱右後外側軟組織腫塊，骨盆及脊椎多處成骨性病灶。骨骼掃描顯示頭骨、肩胛骨、脊椎及股骨有多處強烈攝取。
後續問題（Follow-Up Questions）
- 此患者進展性雄激素不依賴性轉移性攝護腺癌有哪些藥物治療選項？
- 有哪些治療選項可處理此患者的疼痛？
臨床要點#
當轉移性攝護腺癌患者進展至雄激素不依賴性狀態時，LHRH 致效劑（LHRH agonist）不應停用。