本案例呈現一位 42 歲男性因結腸癌（colon cancer）疾病進展，從 FOLFIRI 化療方案失敗後的後續治療規劃，難度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我肚子的疼痛加重了很多。」
現病史（HPI）#
Frank Carter 是一位 42 歲男性，因腹痛加劇就診。他在 3 年前因腹痛、腹絞痛及腹瀉，確診為第 IIB 期（T3, N0, M0）結腸癌，隨後接受橫結腸阻塞性病灶的手術切除及淋巴結清除術。病理顯示：分化不良的腺癌，具有增加的血管侵犯，腫瘤穿透腸壁全層，切除的 18 個淋巴結均無腫瘤陽性。術後恢復順利。
5 個月前因右上腹（RUQ）腹痛再次就診，CT 掃描顯示雙側肝葉多發轉移，最大約 3.4 cm（右側）。胸部 CT 無肺部轉移。CEA 6.2 ng/mL。開始 FOLFIRI 化療。16 天後，因腹痛、噁心、嘔吐及便秘至外院就診，4 天未排便，住院治療以腸道休息、靜脈輸液及 morphine 處理，症狀緩解。FOLFIRI 繼續進行，無需減量或延遲。5 個療程後部分緩解：右肝最大轉移縮小至 2.1 cm，LDH 降至正常。10 天前接受第 9 個 FOLFIRI 療程。
過去病史（PMH）#
- 高膽固醇血症（Hypercholesterolemia）× 6 年
家族史（FH）#
患者為三兄弟中最小；兩位兄長均健在。已婚 5 年，有一位 3 歲女兒。父母均健在。父親的祖父 60 多歲時死於結腸癌；無其他已知惡性腫瘤家族史。
社會史（SH）#
自雇擔任組織顧問。自 20 歲起每天吸菸 1.5–2 包，1 年前戒菸。不飲酒，從未使用非法藥物。
用藥（Meds）#
- Fentanyl transdermal patch 100 mcg/h；每 3 天貼 2 片
- Bisacodyl 10 mg suppository rectally as needed
- Pantoprazole 40 mg po once daily
- Simvastatin 20 mg po once daily
過敏（All）#
NKDA
系統回顧（ROS）#
患者描述持續性瀰漫性腹痛，具有「抓握感、侵蝕感」，疼痛強度 5/10。否認發燒、頭痛、呼吸急促、咳嗽、噁心、嘔吐或腹瀉。口腔無潰瘍，吞嚥無困難。有排便困難，但無解便疼痛或血便。否認排尿灼熱感。未注意到出血或過度瘀青。下肢有些腫脹。
理學檢查（Physical Examination）#
一般（Gen） 患者為消瘦白人男性，外觀疲倦。
生命跡象（VS） BP 130/70，P 79，RR 22，T 35.6°C；Wt 65 kg，Ht 5'8''
皮膚（Skin） 無疹子或病灶。
頭頸耳鼻喉（HEENT） PERRLA；EOMI；鞏膜無黃疸；口腔黏膜濕潤；口腔內無病灶。
頸部 / 淋巴結 頸部柔軟；無淋巴結腫大。
肺部（Lungs/Thorax） 胸廓擴張對稱；呼吸音清晰，規律。
心臟（CV） 正常心音；規則心率；無雜音、摩擦音或奔馬律。
腹部（Abd） 觸診有瀰漫性腹部壓痛；無反彈痛；腸鳴音減弱。
生殖泌尿 / 直腸（Genit/Rect） 攝護腺正常大小；無觸及腫塊；糞便潛血陰性。
骨骼肌肉 / 四肢（MS/Ext） 四肢 ROM 完整；下肢雙側 2+ 踝部水腫。
神經（Neuro） A & O × 3。
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 137 mEq/L | Hgb | 9.6 g/dL |
| K | 4.4 mEq/L | Hct | 29% |
| Cl | 98 mEq/L | Plt | 332 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 26 mEq/L | MCV | 87 μm³ |
| BUN | 17 mg/dL | MCHC | 33 g/dL |
| SCr | 1.0 mg/dL | WBC | 8.1 × 10³/mm³ |
| Glu | 122 mg/dL | Neutros | 40% |
| AST | 62 IU/L | Bands | 3% |
| ALT | 20 IU/L | Eos | 2.6% |
| Alk phos | 189 IU/L | Lymphs | 44.6% |
| LDH | 400 IU/L | Monos | 9.5% |
腹部 CT（Abdominal CT） 多處肝臟轉移，主要病灶增大約 20%，並新增 3 個肝臟轉移灶。
胸部 CT（Chest CT） 無肺部轉移。
評估（Assessment）#
第 IV 期結腸癌，FOLFIRI 化療後疾病進展。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 辨識結腸癌初始就診及疾病進展時的常見症狀。
- 描述早期及晚期結腸癌的治療目標。
- 根據患者特定數據設計適當的結腸癌化療方案。
- 根據患者特定資訊制定結腸癌化療方案的監測計畫。
- 根據患者特定資訊建議調整藥物治療計畫。
- 衛教患者 irinotecan、capecitabine、oxaliplatin 及表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑的預期副作用。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 辨識患者所有的藥物治療問題。
- 1.b. 哪些臨床、檢驗及其他資訊與結腸癌相符？
期望療效（Desired Outcome）
- 此患者藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 哪些化療選項適合此患者？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 治療此患者結腸癌最適合的藥物、劑型、治療時程及療程為何？
- 4.b. 應考慮哪些額外的藥物治療介入？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 如何評估結腸癌治療方案的反應？
- 5.b. 化療方案可能出現哪些急性不良反應，應監測哪些參數？
- 5.c. 可採取哪些藥物措施來預防或管理化療相關的急性毒性？
- 5.d. 化療方案潛在的遲發性毒性為何，如何偵測及預防？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些資訊以促進用藥依從性、確保治療成功並降低不良反應？
臨床病程（Clinical Course）#
您建議的方案前兩個療程因嚴重噁心嘔吐而複雜化，之後以積極止吐預防方案控制。4 個療程後，腹部 CT 顯示主要肝臟病灶縮小 25%，繼續目前方案。當血紅蛋白低於 9 g/dL 時輸注 PRBC。治療第 1 個月後因 SBP 升高，開始使用 hydrochlorothiazide，SBP 維持在低 130s，平均 DBP 80 mmHg。Fentanyl 貼片劑量增加至 150 mcg/h，每 72 小時，並追加口服速效 morphine sulfate，每 4 小時 PRN。規律使用 docusate sodium 100 mg 口服加 2 片 senna，每日維持規律排便。
8 個月後，患者疼痛加劇、疲倦，並出現新發呼吸困難。腹部 CT 顯示主要肝臟病灶增大至 4.2 cm，胸部 CT 顯示新的肺部轉移。ALT 及 AST 升至正常上限的 3 倍，停用 simvastatin。
後續問題（Follow-Up Question）
- 此時有哪些治療選項值得考慮？
追加案例問題（Additional Case Question）
- 正在接受 bevacizumab 治療的患者若發生血栓事件，應如何處理？
後續臨床病程： 患者表達希望接受進一步治療，在與腫瘤科醫師討論後同意接受 EGFR 抑制劑治療。止痛藥方案調整後疼痛控制尚可。轉移病灶以臨床症狀及 CT 評估維持穩定 4 個月。
臨床要點#
多種活性藥物可用於結腸癌。最佳的組合、給藥順序及治療時間尚未明確，但讓患者在疾病過程中能接受所有活性藥物，最有可能提升總體存活率。