本案例呈現一位 50 歲女性因咳血就診，最終確診為不可切除之第 IIIB 期非小細胞肺癌（Non–Small Cell Lung Cancer，NSCLC），並追蹤其化療過程中的多重併發症，難度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我一直在咳血。」
現病史（HPI）#
此 50 歲女性因乾咳 2 個月、運動性呼吸困難及咳血 1 週前來就診。
過去病史（PMH）#
- 高脂血症（Hyperlipidemia）
- 不明原因貧血 × 1 年
- 第 2 型糖尿病（DM Type 2）
- PPD（–）
家族史（FH）#
父親 68 歲死於大腸直腸癌。
社會史（SH）#
已婚，與兒子和女兒同住；30 包 - 年（pack-year）吸菸史（約每天 1 包 × 30 年）；偶爾飲酒；無已知近期結核病接觸史。
用藥（Meds）#
- Folic acid 1 mg po daily
- Ferrous sulfate 325 mg po TID
- Simvastatin 20 mg po daily
- Metformin 500 mg BID
- Protonix 40 mg po daily
過敏（All）#
NKDA
系統回顧（ROS）#
（+）呼吸症狀如 HPI 所述；無頭痛、頭暈或視力模糊。
理學檢查（Physical Examination）#
一般（Gen） 輕微肥胖的白人女性，輕度不適。
生命跡象（VS） BP 120/65，P 90，RR 30，T 37.2°C；Wt 81 kg，Ht 5'9''
皮膚（Skin） 皮膚有局部乾燥，無病灶。
頭頸耳鼻喉（HEENT） PERRLA；EOMI；眼底正常；鼓膜完整。
頸部 / 淋巴結 無淋巴結腫大；頸部柔軟。
肺部（Lungs） 右上葉（RUL）有喘鳴音；其餘肺野清晰。
心臟（Heart） RRR；左外側輕度收縮期雜音；正常 S1、S2。
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛；無脾腫大或肝腫大。
生殖泌尿 / 直腸（Genit/Rect） 正常女性外陰；糞便潛血（–）。
神經（Neuro） A & O × 3；感覺與運動完整，上肢 5/5，下肢 4/5；顱神經 CN II–XII 完整；Babinski（–）。
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 11.9 g/dL |
| K | 3.8 mEq/L | Hct | 36.8% |
| Cl | 99 mEq/L | Plt | 267 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 23 mEq/L | WBC | 9.4 × 10³/mm³ |
| BUN | 13 mg/dL | Ca | 9.1 mg/dL |
| SCr | 1.1 mg/dL | Mg | 2.0 mg/dL |
| Glu | 125 mg/dL |
胸部 X 光（Chest X-Ray） PA 及側位視圖顯示右上葉可能有腫塊（Fig. 141-1）。
Figure 141-1：胸部 X 光（PA／側位），右上肺疑似腫塊
評估（Assessment）#
50 歲女性，新發咳血，收入院評估可能的肺部腫塊。患者有貧血及高脂血症、糖尿病病史。
臨床病程（Clinical Course）#
患者在門診進一步評估肺癌。支氣管鏡（附切片）確認為鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）。胸部 CT 顯示右肺 2.5 cm × 2 cm 腫塊（Fig. 141-2）。縱膈鏡（mediastinoscopy）進行腫瘤可切除性評估，結果與切片顯示：對側縱隔淋巴結有轉移的不可切除第 IIIB 期 NSCLC（unresectable stage IIIB NSCLC）。肺功能測試（PFTs）：FEV₁ 1.49 L，FVC 1.9 L。心臟超音波顯示輕度左心室肥厚（LVH），LVEF 55%。
Figure 141-2：胸部 CT，右上肺 2.5 × 2 cm 腫塊
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 辨識非小細胞肺癌最常見的症狀。
- 監測 carboplatin 與 paclitaxel 療法。
- 衛教患者有關 carboplatin、paclitaxel 及放射治療的預期副作用。
- 辨識與 NSCLC 相關的潛在併發症。
- 設計高血鈣症（hypercalcemia）的藥物治療計畫。
- 推薦用於難治性 NSCLC 的潛在第二線化療藥物。
- 描述腦部轉移的適當治療策略。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 辨識患者的藥物治療問題。
- 1.b. 哪些體徵、症狀及其他資訊提示此患者有 NSCLC？
期望療效（Desired Outcome）
- 此患者 NSCLC 治療的目標為何？達成該目標的可能性如何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. NSCLC 可考慮哪些化療方案？
- 3.b. 哪些非藥物療法可用於 NSCLC？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 設計用於治療此患者的具體化療方案，並解釋選擇依據。
- 4.b. 應採取哪些額外措施以確保方案耐受性並預防不良反應？
- 4.c. 給予化療前，還需要哪些額外的檢驗及臨床資訊？
- 4.d. 計算患者的 BSA、肌酐清除率，以及依所選方案應給予的各藥物劑量。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 評估治療期望療效及不良反應需要哪些臨床與檢驗參數？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些資訊以優化治療並降低不良反應？
臨床病程（Clinical Course）—追蹤#
第一次後續： 患者的後續療程因 DVT、體重減輕、中性球低下性發熱、貧血、噁心/嘔吐及感染而複雜化。某次就診時，血鈣 12 mg/dL，白蛋白 1.9 g/dL，伴有虛弱、意識混亂、噁心及嘔吐症狀。
後續問題：
- 計算患者的校正鈣值並解釋。
- 有哪些治療方式可矯正高血鈣症？
第二次後續： 第 3 療程前的胸部 CT 顯示原始腫塊增大及數個新的可疑病灶。
後續問題：
- 此時患者有哪些治療選項？
- 設計具體化療方案。
第三次後續（新化療方案開始後 6 週）： 患者因頭痛及精神狀態改變至急診就診（其丈夫及照顧者陪同）。頭部 MRI 顯示多個病灶，最可能為腦部轉移。
後續問題：
- 簡述腦部轉移的藥物與非藥物治療選項。
- 抗癲癇藥物在腦部轉移情境下的角色為何？
臨床要點#
超過 90% 的肺癌與吸菸有關。戒菸是唯一已被證實可降低肺癌風險的方法。