本案例呈現一位 61 歲西班牙裔女性因局部晚期乳癌（locally advanced breast cancer）接受新輔助治療（neoadjuvant therapy）的完整臨床情境，難度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我的乳房有一個腫塊。」
現病史（HPI）#
Rosalita Garza 是一位 61 歲女性，因左乳新發腫塊前來評估。她在約 14 個月前於自我檢查時首次發現可觸及的乳房腫塊，但因失去健康保險而無法進一步追蹤。患者描述腫塊為間歇性疼痛。就診前已進行乳房攝影，結果高度懷疑為惡性。
過去病史（PMH）#
- 2000 年骨骼肌肉損傷：從椅子跌落，受傷於頸椎。須進行右髖骨至頸椎的骨骼移植，目前需多種止痛藥物。
- 憂鬱症（7 年前診斷）。
家族史（FH）#
姐妹於 60 歲時確診乳癌，術後現已 5 年。患者無法回憶更多詳情。無其他顯著癌症家族史。
社會史（SH）#
與患有失智症的母親同住，並擔任主要照顧者。否認飲酒，不吸菸。有一位 35 歲的女兒也住在同一屋簷下。
內分泌史（Endocrine History）#
初潮年齡 13 歲；停經年齡 55 歲；第一次生育年齡 26 歲；G1P1A0。最後一次子宮頸抹片在 40 歲時。停經後服用 Premarin 荷爾蒙替代療法（HRT）5 年。
用藥（Meds）#
- Pepcid 20 mg po BID
- Zoloft 50 mg po once daily
- Ambien 10 mg po at bedtime PRN sleep
- Neurontin 300 mg po TID
- Darvon 65 mg, 1–2 po Q 4 h PRN pain
過敏（All）#
NKDA
系統回顧（ROS）#
除上述主訴外，其餘均為陰性。
理學檢查（Physical Examination）#
一般（Gen） WDWN 61 歲西班牙裔女性，清醒、警覺，無急性窘迫（NAD）。
生命跡象（VS） BP 127/71，P 89，RR 16，T 36.7°C；Wt 163 lb，Ht 5'5''
頭頸耳鼻喉（HEENT） NC/AT；PERRLA；EOMI；耳鼻喉清晰。
頸部 / 淋巴結 頸部柔軟，無淋巴結腫大、甲狀腺腫或腫塊，無鎖骨上或鎖骨下淋巴結腫大。
乳房（Breasts）
- 左：在 6 點鐘位置、距乳頭邊緣約 3 cm 處可見 2.5 cm 腫塊，未固定於皮膚；無乳頭內陷或分泌物；腫塊觸診極為疼痛；腋下可觸及 1.5 cm 無壓痛腫塊。
- 右：無腫塊或淋巴結腫大。
肺部（Lungs） CTA，叩診清晰。
心臟（CV） RRR；無雜音、摩擦音或奔馬律。
腹部（Abd） 柔軟，NT/ND，腸鳴音正常，無明顯肝脾腫大。
脊椎（Spine） 叩診輕度壓痛。
四肢（Ext） 無 CCE。
神經（Neuro） 無神經功能缺損。
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 142 mEq/L | Hgb | 12.9 g/dL |
| K | 3.7 mEq/L | Hct | 37.6% |
| Cl | 102 mEq/L | RBC | 4.13 × 10⁶/mm³ |
| CO₂ | 26 mEq/L | Plt | 410 × 10³/mm³ |
| BUN | 9 mg/dL | PT | 11.9 sec |
| SCr | 0.7 mg/dL | INR | 1.09 |
| Glu | 83 mg/dL | aPTT | 30.1 sec |
| WBC | 8.7 × 10³/mm³ | AST | 36 IU/L |
| Neutros | 55% | ALT | 17 IU/L |
| Lymphs | 35% | LDH | 488 IU/L |
| Monos | 8% | T. bili | 0.2 mg/dL |
| Eos | 2% | CA 27.29 | 36.2 U/mL |
| CEA | 1.2 ng/mL |
胸部 X 光（Chest X-Ray） 肺部清晰。
影像與病理（Other）
雙側診斷性乳房攝影（Fig. 140-1）：
- 美國放射學院（ACR）第 V 類，高度懷疑為左乳惡性腫瘤。左乳下半球 6 點鐘位置，距乳頭 3 cm 處可見高密度、邊緣不清晰、約 2.2 cm 的不規則腫塊。
- 右乳未見優勢腫塊、扭曲或可疑鈣化。
Figure 140-1：左乳房乳房攝影，箭頭標示病灶區
左乳超音波（左乳及左側腋下，附切片）：
- 5:00–6:00 位置可見邊界不清晰的低回聲腫塊，約 2.5 × 2.3 × 1.5 cm，距乳頭 3 cm，並進行核心切片（core biopsy）。
- 腋下可見可疑淋巴結，最大約 1.8 × 1.8 × 1.4 cm，進行細針抽吸（FNA）。鎖骨下區域亦見幾個低回聲淋巴結，最大約 0.8 × 0.8 × 0.8 cm，同樣進行 FNA。
左乳核心切片（左乳 6 點鐘位置）： 浸潤性導管癌（infiltrating ductal carcinoma），Black 核分級 II（中度分化），ER 95%，PR 95%，Her2 過度表現 2+，Her2 FISH 陰性（無放大），ki67 30%（中度）。
細針抽吸（左腋下及鎖骨下淋巴結）：
- 左腋下淋巴結：轉移性腺癌，與乳癌原發相符。
- 左鎖骨下淋巴結：轉移性腺癌，與乳癌原發相符。
骨骼掃描：無明確骨質轉移證據；頸椎異常與先前骨骼移植病史相符。
肝臟超音波：無轉移性病灶。
評估（Assessment）#
61 歲西班牙裔女性，左乳 ER/PR 陽性、Her2 陰性浸潤性導管癌，合併腋下及鎖骨下淋巴結轉移，骨骼掃描及肝臟超音波未見遠端轉移。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 設計局部晚期乳癌的藥物治療計畫。
- 制定乳癌輔助性荷爾蒙療法（adjuvant hormonal therapy）的適當監測計畫。
- 描述乳癌確定性治療後的適當追蹤方式。
- 提供病患有關 capecitabine 正確劑量、給藥方式及副作用的衛教。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出此患者用藥方案中可能的藥物治療問題。
- 1.b. 根據臨床資訊，此患者的臨床乳癌分期為何？
期望療效（Desired Outcome）
- 2.a. 此患者癌症治療的主要目標為何？
- 2.b. 根據腫瘤大小與淋巴結狀態，此患者的預後為何？
- 2.c. 除疾病分期外，影響乳癌預後的其他重要因素有哪些？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 列出此患者乳癌可用的治療方式，並討論各自的優缺點。
最佳計畫（Optimal Plan）
- 設計治療此患者乳癌的適當計畫，著重藥物與非藥物措施。若計畫包含化療，請列明具體方案並提供選擇依據。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 應監測哪些參數來評估您所建議療法的療效與副作用？
- 5.b. 此患者目前的臨床乳癌分期為何？此時癌症治療的主要目標是什麼？（臨床病程：12 個月後出現下背痛，骨骼掃描發現腰椎轉移，腹部 CT 顯示單一肝臟轉移，Ca 27.29 升至 100.7 U/mL，改用 capecitabine。）
- 5.c. 根據患者資料，計算其 capecitabine 的劑量與給藥時程。
病患衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些關於其乳癌新療法的資訊？
臨床病程（Clinical Course）#
Rosalita 對 6 個療程的 capecitabine 有反應。她開始出現掌蹠紅斑感覺異常（palmar plantar erythrodysesthesias）的徵象，雙手和雙腳皮膚乾燥龜裂。她表示疼痛尚在可承受範圍，希望繼續 capecitabine 治療。
臨床要點#
儘管轉移性乳癌（metastatic breast cancer）通常被認為是無法治癒的，但某些患者透過姑息性化療及（若荷爾蒙受體陽性）荷爾蒙療法，仍可存活相當長的時間。這些療法旨在提升患者生活品質並延緩疾病進展，通常以序貫方式使用，直至療效喪失或副作用無法耐受。雖然轉移性疾病確診後的平均存活期為數年，部分患者甚至可與疾病共存超過十年。