HIV and Hepatitis C Coinfection

本案例呈現一名 HIV 合併慢性 C 型肝炎（基因型 1b）共同感染、正在接受抗 HIV 及抗 HCV 聯合治療、病毒學出現失敗的 54 歲女性，難度為 Level III。

病患呈現#

主訴#

“I am here to find out if I need to switch my HIV meds, and I feel very weak and tired.”

現病史（HPI）#

Erica Edwards 是一名 54 歲女性，患有 HIV 合併 C 型肝炎病毒（HCV，基因型 1b）共同感染。她已服用 zidovudine、lamivudine 和 efavirenz 治療 HIV 約 5 年。9 週前，她開始使用 peginterferon alfa-2a 和 ribavirin 治療 C 型肝炎。雖然她在開始 C 型肝炎治療時 HIV 病毒量無法偵測（HIV RNA <20 copies/mL，CD4 283 cells/mm³），但在她最近兩次診所就診時病毒量有所升高。1 週前取得完整血液學、空腹血脂、完整代謝檢查（CMP）和 HIV 基因型結果，目前已回報。

過去病史（PMH）#

肺囊蟲肺炎（Pneumocystis carinii Pneumonia，PCP），5 年前
HIV 感染，10 年前確診，確切感染時間不詳
C 型肝炎感染，5 年前確診，確切感染時間不詳
輸卵管結紮（Tubal Ligation），15 年前
第 2 型糖尿病（Type 2 Diabetes）
高血壓（HTN）

家族史（FH）#

無特殊（Noncontributory）

社會史（SH）#

單身，與三名青少年子女及年邁母親同住。全職擔任女服務生。約 15 年前有靜脈藥物使用史（IV Drug Use）。每天吸一包菸。正在戒酒，上次飲酒為 1 年前。

用藥（Meds）#

Bactrim DS 1 粒 po 每日一次
Zidovudine 300 mg po BID（以 Combivir 形式）
Lamivudine 150 mg po BID（以 Combivir 形式）
Efavirenz 600 mg po 睡前
Peginterferon alfa-2a 180 mcg SC 每週五
Ribavirin 600 mg po BID
Metformin 1000 mg po BID
HCTZ（Hydrochlorothiazide）25 mg po 每日一次

過敏#

NKDA（無已知藥物過敏）

免疫接種（Immunizations）#

流感疫苗（Influenza）：每年施打
肺炎鏈球菌疫苗（Pneumococcal Vaccine）：5 年前施打

系統回顧（ROS）#

持續疲倦/虛弱，偶有干擾素注射引起的流感樣症狀，雙下肢雙側長期輕度麻木和刺痛感。

理學檢查#

Gen 昏昏欲睡（Somnolent）的非裔美國女性，無急性痛苦（NAD），過去 3 個月體重減輕 10 磅（有意減重）。

VS BP 127/73，P 68，RR 18，T 36.8°C；Wt 72 kg，Ht 5'6''

Skin 無可見病灶。

HEENT PERRLA；無視乳頭水腫；眼底正常；耳鼻清晰；口腔無發炎、滲出物或病灶。

Neck/Lymph Nodes 柔軟；活動範圍良好；上背部/頸部無脂肪堆積。

Lungs/Thorax CTA（雙側聽診清晰）

CV NSR（正常竇性心律），正常 S1 和 S2；無摩擦音、雜音或奔馬音。

Abd 無疼痛或壓痛，無肝脾腫大，腸鳴音（+），腹部區域有些許脂肪堆積。

Genit/Rect Guaiac（–）糞便；無可見生殖器或肛門病灶；未進行子宮頸抹片/陰道檢查。

MS/Ext 足踝脈搏 2+，無水腫，指甲正常，ROM 正常，無發紺，無杵狀指。

Neuro 意識清醒，定向 × 3；Babinski（–）；顱神經 II–XII 完整；力量、協調和步態正常；踝反射減弱；雙下肢雙側感覺和痛覺反應減弱；先前神經傳導檢查顯示雙下肢神經傳導速度略有減慢。

肝臟切片結果（約 1 年前）#

Grade 2 發炎，Stage 3–4 纖維性門脈擴展（Fibrous Portal Extension）

HIV 基因型（HIV Genotype）#

K103N；無其他重要突變

檢驗數據（Labs）#

見表 139-1。

表 139-1 　自現在就診 1 年前開始的連續實驗室數值（Serial Laboratory Values Beginning 1 Year Prior to the Present Visit）

參數（Parameter，單位）	1 年前	9 週前（開始 IFN/RBV）	5 週前	1 週前
肝臟指標（Liver Panel）
Albumin（g/dL）	3.5	3.4	3.3	3.1
AST（IU/L）	47	46	51	38
ALT（IU/L）	75	85	64	42
Alk phos（IU/L）	77	72	86	121
T. bili（mg/dL）	0.6	0.8	0.7	0.6
INR（sec）	1.12	—	—	—
生化（Chemistry）
Na（mEq/L）	136	138	139	140
K（mEq/L）	3.5	4.3	3.9	4.2
Cl（mEq/L）	102	104	103	106
CO₂（mEq/L）	25	24	26	25
BUN（mg/dL）	11	8	10	14
SCr（mg/dL）	1.1	1.3	1.0	1.0
Glu（mg/dL）	89	91	98	102
Ca（mg/dL）	8.9	8.2	8.9	9.7
空腹血脂（Fasting Lipid Profile）
Cholesterol（mg/dL）	—	176	163	—
Triglycerides（mg/dL）	—	184	172	—
甲狀腺功能（Thyroid Function）
TSH（mIU/L）	—	3.3	3.1	3.3
糖化血紅素
A1C（%）	—	6.0	8.5	8.0	6.2
血液學（Hematology）
RBC（× 10⁶/mm³）	4.39	4.68	3.88	3.32	2.95
Hgb（g/dL）	14.9	15.2	14.8	12.3	11.4
Hct（%）	44.7	45.6	44.4	36.9	34.2
Plt（× 10³/mm³）	170	162	160	152	148
MCV（μm³）	107	111	109	106	109
WBC count（× 10³/mm³）	9.4	7.8	6.8	4.2	4.0
Lymphs（%）	26.3	34.4	64.2	44.9	40.9
Monos（%）	7.5	10.8	10.9	10.2	10.3
Eos（%）	0.6	0.8	0.2	0.4	0.1
Basos（%）	0.0	0.2	0.2	0.0	1.3
Neutros（%）	65.6	53.8	24.6	44.5	47.3
病毒學（Virology）
CD4（cells/mm³）	276	283	—	272	—
HIV RNA（copies/mL）by RT-PCR	<20	<20	—	4,324	—
HCV RNA（copies/mL）	>500,000	566	—	<60	—

評估（Assessment）#

血漿 HIV RNA 持續未達「低於偵測值」（即持續性 HIV 病毒血症）——HIV 病毒學失敗
C 型肝炎對 peginterferon alfa-2a 和 ribavirin 治療有應答
貧血（Anemia）
周邊神經病變（Peripheral Neuropathy）

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

辨識何時需要更改抗病毒治療方案
辨識選擇替代抗病毒治療的重要考量
理解 HIV 基因型（HIV Genotyping）的概念
辨識抗病毒藥物與 C 型肝炎治療藥物之間的藥理交互作用
運用初級和次級文獻，為缺乏明確治療指引的疾病提供藥物治療建議

問題#

問題確認

1.a. 列出患者的藥物治療問題清單。
1.b. 哪些資訊（徵象、症狀、實驗室數值）顯示患者藥物治療問題的存在或嚴重程度？
1.c. 需要哪些額外資訊以令人滿意地評估此患者？

期望療效

1. 此案例中藥物治療的期望目標為何？

治療替代方案

1. 對於此患者的藥物治療問題，有哪些非藥物和藥物治療可供選擇？

最佳計畫

1. 應使用哪些藥物、劑量和時程來治療此患者的 HIV 感染？

療效評估

1. 需要哪些臨床和實驗室參數來評估患者各藥物方案達到期望療效並偵測或預防不良反應？

患者教育

1. 應向患者提供哪些資訊以提升依從性、確保治療成功並盡量減少不良反應？

臨床要點#

約 25% 的 HIV 感染患者同時感染 C 型肝炎病毒。雖然關於 HIV/HCV 共同感染患者最佳治療的數據仍不完整，但肝臟疾病的威脅太大，不能延遲治療。臨床醫師必須保持警惕，識別並處理同時進行 HIV 和 HCV 治療的累加毒性。