本案例呈現一名初次確診 HIV 感染 2 年、病毒量持續上升、CD4 計數持續下降、尚未開始抗病毒治療（Antiretroviral-Naive）的 27 歲女性，難度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
“I am here for routine care.”
現病史（HPI）#
Sally Smith 是一名 27 歲女性，2 年前在常規檢查中確診 HIV 感染。診斷時患者無症狀。在過去 2 年中，她的疾病狀況穩定，每 4 個月進行一次定期診所和實驗室追蹤。今天她回診進行例行追蹤。
過去病史（PMH）#
- HIV 感染，2 年前確診；危險因子為異性戀接觸
- 闌尾切除術（Appendectomy），15 歲時
家族史（FH）#
無特殊（Noncontributory）
社會史（SH）#
曾有快克古柯鹼使用史，上次使用為 3 年前。菸草 1 PPD（每天一包），ETOH 週末 1–2 杯。全職工作於糖果工廠，班次穩定。有固定性伴侶，100% 使用保險套。其伴侶 HIV（–），知道她的 HIV 狀況。
用藥（Meds）#
- Multivitamin（綜合維生素）每日一次
- Pepcid AC 20 mg PRN
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）
系統回顧（ROS）#
無活躍問題。
理學檢查#
Gen 纖瘦、發育良好的黑人女性，無急性痛苦（NAD），意識清醒，定向 × 3。
VS BP 107/54，P 68，RR 18，T 36.4°C；Wt 55 kg，Ht 5'2''
Skin 無黃疸；頸後有大型刺青。無其他皮膚病灶。
HEENT 無口腔病灶；鼻竇無壓痛；PERRLA；耳鼻清晰。
Neck 柔軟，無甲狀腺腫，左頸部淋巴結直徑 0.5 cm。
Chest 肺部清晰。
CV S1、S2 正常，無 S3、S4 或雜音。
Abd 腸鳴音（+），柔軟，無壓痛，無肝脾腫大（HSM）。
GU 骨盆腔檢查顯示外陰正常。陰道穹窿在正常範圍內。會陰及肛周區域無肉眼可見病灶。Guaiac（–）糞便。
Ext 無肌肉萎縮，無 CCE（無發紺、杵狀指、水腫）。
Neuro 無局部神經缺損。
檢驗數據（Labs）#
見表 138-1。
表 138-1 前次就診及後續就診的實驗室數值（Laboratory Values for the Previous Visit and for Subsequent Visits）
| 參數（Parameter） | 2 年前（2 Years Ago） | 本次就診（This Visit） | 6 週後（6 Weeks Later） | 12 週後（12 Weeks Later） |
|---|---|---|---|---|
| 一般（General） | ||||
| 體重 kg（Weight） | 60 | 55 | 56 | 58 |
| 血液學（Hematology） | ||||
| Hgb（g/dL） | 13.6 | 12.9 | 12.7 | 13.1 |
| Hct（%） | 39.9 | 37.0 | 38.5 | 38.6 |
| Plt（× 10³/mm³） | 220 | 114 | 145 | 161 |
| WBC（× 10³/mm³） | 3.9 | 3.3 | 3.3 | 3.4 |
| Lymphs（%） | 34.6 | 28.4 | 34.3 | 40.1 |
| Monos（%） | 5.0 | 4.7 | 5.8 | 5.5 |
| Eos（%） | 1.0 | 1.9 | 1.5 | 1.0 |
| Basos（%） | 0.7 | 0.5 | 0.7 | 0.8 |
| Neutros（%） | 55.0 | 60.2 | 53.6 | 58.4 |
| ANC（× 10³/mm³） | 2.1 | 1.9 | 1.7 | 1.9 |
| 生化（Chemistry） | ||||
| BUN（mg/dL） | 12 | 11 | 14 | 13 |
| SCr（mg/dL） | 0.4 | 0.5 | 0.6 | 0.5 |
| T. bili（mg/dL） | — | 0.6 | — | 0.6 |
| Alb（g/dL） | — | 4.4 | — | 4.4 |
| AST（IU/L） | 21 | 22 | — | 25 |
| ALT（IU/L） | 19 | 18 | — | 20 |
| 空腹血糖（Fasting Glucose） | 78 | 88 | — | 80 |
| 空腹血脂（Fasting Lipid Profile） | ||||
| T. chol（mg/dL） | — | 153 | — | 163 |
| Triglycerides（mg/dL） | — | 81 | — | 98 |
| LDL（mg/dL） | — | 125 | — | 128 |
| 替代指標（Surrogate Markers） | ||||
| CD4（%） | 33 | 18 | — | 15 |
| CD4（cells/mm³） | 568 | 269 | — | 450 |
| CD8（%） | 40 | 54 | — | 51 |
| HIV RNA（RT-PCR，copies/mL）ᵃ | 25,000 | 350,000 | 1,000 | <50 |
| 抗病毒藥物耐藥試驗（基因型） | 無抗病毒耐藥突變 | — | — | — |
| 肝炎病毒血清學（Hepatitis Virus Serologies） | ||||
| HBV Ab | Negative | |||
| HBV Core Ab total | Negative | |||
| HBV Ag | Negative | |||
| HCV Ab | Negative | |||
| HAV Ab | Negative |
ᵃ 逆轉錄酶聚合酶鏈反應（Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction）檢測法。
評估（Assessment）#
27 歲女性，HIV 感染，無其他合併症，自初次確診 2 年來，CD4 細胞計數持續穩定下降，HIV 病毒血症水準持續上升。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 描述在 HIV 感染患者中應啟動抗病毒治療的情況，並確定此類治療的期望療效
- 為抗病毒治療初始（Antiretroviral-Naive）者建議適當的第一線抗病毒療法
- 向患者提供抗病毒藥物（Antiretroviral Agents）的適當劑量、使用方式及不良反應的患者教育
問題#
問題確認
- 1.a. 哪些資訊（徵象、症狀、實驗室數值）顯示 HIV 疾病的嚴重程度？
- 1.b. 此患者是否有任何相關機會性病原體的預防性治療指徵？為什麼？
- 1.c. 您對此患者抗病毒治療的建議為何？
期望療效
- 此案例中藥物治療的目標為何？
治療替代方案
- 3.a. 對於此抗病毒治療初始患者有哪些治療選項？
- 3.b. 哪些經濟、心理社會、種族和倫理方面的考量適用於此患者？
- 3.c. 您如何評估患者對抗病毒治療啟動的準備程度？
最佳計畫
- 4.a. 為此女性提出抗病毒方案。說明您選擇方案的藥物名稱、劑型、劑量、時程和療程。
- 4.b. 若患者告知您她希望在 HIV 感染控制後考慮懷孕，設計一個適當的抗病毒方案。
- 4.c. 若此患者有慢性腎病史但不需要血液透析，建議一個適當的抗病毒方案。
- 4.d. 討論 HIV 耐藥性檢測在為抗病毒治療初始患者設計方案中的作用。
療效評估
- 需要哪些臨床和實驗室參數來評估所選抗病毒方案的臨床療效和毒性？請說明監測這些參數的頻率。說明治療目標。
患者教育
- 6.a. 您會向此患者提供哪些有關她的治療的重要資訊？
- 6.b. 用非技術性語言向患者解釋替代指標及其在監測 HIV 疾病中的用途。
- 6.c. 辨識藥物依從性的潛在障礙，並討論克服這些障礙和最大化治療依從性的潛在策略。
臨床要點#
儘管有越來越多的臨床數據指導治療初始患者的初始抗病毒治療，但最佳方案的選擇仍然是一個複雜的問題。無症狀患者開始治療的理想時機根據專家意見和現有的世代研究數據不斷修訂。除了效力和療效因素外，臨床醫師還必須考慮廣泛的個人因素，包括合併症、傳播性耐藥病毒、依從性、潛在不良反應、藥物-藥物或藥物-食物相互作用，以及所選方案病毒學失敗的後果。臨床醫師應始終根據現有數據和患者特定因素個別化治療選擇。