本案例呈現一位第 IV 期攝護腺癌化療後出現發熱性嗜中性球減少症（Febrile Neutropenia）的 67 歲男性，難度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
“I have a fever and feel shaky.”
現病史（HPI）#
Tim P. Spiker 是一名 67 歲男性，患有第 IV 期攝護腺癌（Stage IV Prostate Cancer）並有淋巴結轉移，因 1 天病史的發燒（最高 39.4°C [102.9°F]）和畏寒而就診。他 5 天前完成了第二個化療週期，使用脂質體多柔比星（Liposomal Doxorubicin）和 cyclophosphamide，用於荷爾蒙難治性疾病。2 天後他接受了 pegfilgrastim 一劑。其妻報告他 2 天前開始體力下降。最初體溫 38.3°C（100.9°F），服用 acetaminophen 但 3 小時後仍出現 39.4°C（102.9°F）的發燒。目前有帶白色痰液的咳嗽，否認鼻竇或胸痛，但有輕度身體痠痛。便秘 2 天。急診室白血球計數 4.5 × 10³/mm³，94% polys，4% bands。急診室給予 ceftazidime 2 g、tobramycin 440 mg 及 ketorolac 30 mg 肌肉注射各一劑。
過去病史（PMH）#
- 第 IV 期攝護腺癌，淋巴結轉移
- 狀態：體外放射治療後（S/P External Radiation）
- 胃食道逆流（GERD）
- 高血壓（HTN）
- 高脂血症（Hyperlipidemia）
- 舒張性心衰竭（Diastolic Heart Failure，EF 60%）
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）
外科史（Surgical History）#
- 睪丸切除術（Orchiectomy）——5 年前
- 根治性攝護腺切除術（Prostatectomy）——8 年前
- Hickman 隧道式中央導管置入，供化療使用
家族史（FH）#
母親死於胰臟癌，父親 65 歲時死於心肌梗塞。
社會史（SH）#
退休職業棒球裁判員。否認吸菸或飲酒。
居家用藥（Home Meds）#
- Glipizide 20 mg po 早上；10 mg po 下午
- Atorvastatin 40 mg po 每日一次
- Hydrochlorothiazide 12.5 mg po 每日一次
- Furosemide 40 mg po 每日一次
- Ferrous sulfate 300 mg po 每日一次
- Promethazine 栓劑 pr PRN
- Docusate sodium 100 mg po 每日一次
- Omeprazole 20 mg po 每日一次
- Diltiazem ER 180 mg po 每日一次
- Aspirin 81 mg po 每日一次
- Hydrocodone/acetaminophen 10 mg/500 mg po Q 6 h PRN
過敏#
Codeine
系統回顧（ROS）#
(+) 腹瀉，(+) 噁心；否認嘔吐、咳嗽、發燒或畏寒。
理學檢查#
Gen 67 歲高加索男性，外觀非常昏睡。
VS BP 98/50，P 110，RR 20，T 38.2°C，O₂ sat 98%；Wt 170 lb，Ht 5'9''
Skin 溫暖、乾燥。左胸部導管周圍無紅斑或硬結。
HEENT PERRLA，EOMI，鼻孔通暢，黏膜濕潤；(+) 口腔黏膜炎（Mucositis）
Neck/Lymph Nodes 頸部柔軟；無淋巴腺病。
Lungs/Thorax 肺底部呼吸音略為減弱。
Heart 規律心率，無雜音、摩擦音或奔馬音（RRR, no murmurs, rubs, or gallops）
Abd 柔軟，無壓痛，(+) 腸鳴音，無可觸及腫塊。
Genit/Rect 延後檢查。
MS/Ext 無變形，輕度虛弱，無周邊水腫。
Neuro 定向人物及地點（Oriented to person and place）
Mental Status 定向人物及地點。
Lymphatic 無頸部淋巴腺病。
檢驗數據#
| 檢驗項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 135 mEq/L |
| K | 3.6 mEq/L |
| Cl | 98 mEq/L |
| CO₂ | 22 mEq/L |
| BUN | 38 mg/dL |
| SCr | 1.9 mg/dL |
| Glu | 100 mg/dL |
| Ca | 8.5 mg/dL |
| Hgb | 8.0 g/dL |
| Hct | 24.2% |
| RBC | 3.2 × 10⁶/mm³ |
| Plt | 220 × 10³/mm³ |
| WBC | 4.5 × 10³/mm³ |
| PMNs | 82% |
| Bands | 4% |
| Lymphs | 14% |
| AST | 53 IU/L |
| ALT | 51 IU/L |
| Alk phos | 121 IU/L |
| LDH | 220 IU/L |
| T. bili | 0.9 mg/dL |
尿液分析（UA）#
待定（Pending）
血液培養（Blood Cultures）#
- 左側周邊導管：待定（Pending）
- 右側周邊導管：待定（Pending）
- Hickman port：待定（Pending）
胸部 X 光#
無異常（Unremarkable）
評估（Assessment）#
- 第 IV 期攝護腺癌，淋巴結轉移
- 發熱性發作（Febrile Episode）
- 可能敗血症/低血壓
- SCr 升高；腎功能下降
- 貧血（慢性）
計畫（Plan）#
- 待嗜中性球減少症緩解後繼續下一個化療週期。
- 再次抽取血液培養並開始經驗性抗微生物治療：
- Ceftazidime 2 g IV Q 8 h（30 分鐘點滴輸注）
- Ciprofloxacin 400 mg IV Q 8 h（30 分鐘點滴輸注）
- 低血壓時暫停降壓藥物。
- 監測腎功能並以 IV 輸液補充水分。
- 輸注壓縮紅血球（PRBCs）並次日複查。繼續使用鐵劑。穩定後考慮鐵代謝檢查。
- 繼續居家用藥（有特別說明者除外），並加用緩瀉劑。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 為發熱性嗜中性球減少症患者建構審慎的經驗性抗生素方案
- 確定在發熱性嗜中性球減少症患者的經驗性抗微生物方案中適合使用 vancomycin 的情況
- 描述在發熱性嗜中性球減少症的經驗性治療中，選擇抗生素單藥治療與聯合治療的情況
問題#
問題確認
- 1.a. 列出患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（徵象、症狀、實驗室數值）顯示各藥物治療問題的存在或嚴重程度？
期望療效
- 此患者案例中藥物治療的目標為何？
治療替代方案
- 3.a. 哪些非藥物治療對此患者可能有用？
- 3.b. 有哪些可行的藥物治療替代方案可用於治療此發熱性發作？
最佳計畫
- 哪種藥物、劑型、劑量、時程和療程最適合此發熱性發作的經驗性治療？
療效評估
- 需要哪些臨床和實驗室參數來評估治療達到期望療效以及偵測或預防不良反應？
患者教育
- 應向患者提供哪些資訊以提升依從性、確保治療成功並盡量減少不良反應？
臨床要點#
使用 fluoroquinolones 已被確認為 MRSA（甲氧西林抗藥性金黃色葡萄球菌）和困難梭狀芽孢桿菌（Clostridium difficile）感染的獨立危險因子。