本案例呈現一位因術後腹膜炎合併侵入性念珠菌感染（Invasive Candidiasis）入住 MICU 的 60 歲女性，難度為 Level II。
病患呈現#
現病史（HPI）#
Mary Yeasted 是一名 60 歲女性，因難治性消化性潰瘍病接受 Billroth II 式胃竇切除術（Antrectomy），7 天前在一家較小的外院手術。術後初期恢復良好，術後第 3 天重新開始飲食。術後第 5 天，患者開始訴說腹脹加重和疼痛加劇。腹部 X 光顯示腹腔內有游離氣體，患者因此被帶入手術室進行探查性剖腹術，術中發現胰頭壞死和膿腫及腹膜炎。腹腔液（多個 PMNs）培養出中等量革蘭氏陰性桿菌及極少量出芽酵母菌。患者術後維持插管，使用 propofol，因敗血症外觀（Tmax = 38.2°C [100.8°F]）開始使用 piperacillin-tazobactam、gentamicin、metronidazole 和 phenylephrine。腹腔液分離出大腸桿菌（Escherichia coli），對 piperacillin-tazobactam 和 gentamicin 敏感。因尿液中長出酵母菌，2 天前開始使用 IV fluconazole 200 mg × 1 次，然後 100 mg 每日。患者昨晚轉至本院，入院後送至本院 MICU。檢查包括腹部/骨盆 CT、MRCP，以及血液、尿液和腹部引流液培養。轉入時患者使用 TPN、hydromorphone 1–2 mg IV Q 4 h PRN、IV 形式的居家用藥、piperacillin-tazobactam（3.375 mg Q 8 h）、gentamicin（6 mg/kg/day）和 metronidazole（500 mg Q 8 h）。Lisinopril 暫停使用。確定患者有十二指腸殘端漏，由右上腹部經皮引流管控制。正中切口有些滲液。皮膚開放，傷口負壓吸引（Wound vac）在位。引流量約 300 cc/天。
過去病史（PMH）#
- 消化性潰瘍病（PUD）
- 胃食道逆流（GERD）
- 癲癇症（Seizure disorder）
- 高血壓（HTN）
外科史（PSH）#
- 迷走神經切斷術及幽門成形術（S/P Vagotomy and Pyloroplasty）——1 年前
- 部分子宮切除及膀胱修復術（S/P Partial Hysterectomy and Bladder Repair）——10 年前
家族史（FH）#
母親死於大腸癌，姑姑死於乳癌。
社會史（SH）#
家庭主婦。已婚，有三名成年子女。否認吸菸或飲酒。
居家用藥（Home Meds）#
- Pantoprazole 40 mg po 每日一次
- Lisinopril 20 mg po 每日一次
- Phenytoin 200 mg po BID
- Acetaminophen 650 mg PRN 疼痛和不適
- Prevpac（lansoprazole、amoxicillin 和 clarithromycin）——3 週前完成療程
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）
理學檢查#
Gen 60 歲高加索女性，插管、機械通氣（PC 模式）。
VS BP 100/55，P 90，RR 20/14（呼吸器），T 38.2°C，O₂ sat 100%；Wt 120 lb，Ht 5'7''
Skin 輕微冷濕。
HEENT PERRLA，EOMI，鼻孔通暢。
Neck/Lymph Nodes 頸部柔軟；無淋巴腺病。
Lungs/Thorax CTA（雙側聽診清晰）
Breasts 無皮疹或可觸及腫塊。
Heart 心跳過速。使用 dopamine 維持 MAP >60。
Abd 壓痛，輕度腹脹。 正中臍上切口，皮膚開放，膿腫引流管和固定縫線在位，邊緣清潔。
GU 外觀正常，Foley 導尿管在位（第 6 天）。 急性腎損傷（ARF）（昨日 SCr 1.5 mg/dL）。
MS/Ext 無變形，+2 水腫。 靜脈加壓裝置（Venodynes）預防深靜脈栓塞（DVT）。
Neuro GCS：3/插管/6
檢驗數據#
| 檢驗項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 135 mEq/L |
| K | 4.4 mEq/L |
| Cl | 101 mEq/L |
| CO₂ | 21 mEq/L |
| BUN | 28 mg/dL |
| SCr | 1.4 mg/dL |
| Glu | 90 mg/dL |
| Mg | 1.9 mg/dL |
| Hgb | 14.0 g/dL |
| Hct | 42% |
| Plt | 152 × 10³/mm³ |
| WBC | 16.8 × 10³/mm³ |
| PMNs | 67% |
| Bands | 13% |
| Lymphs | 14% |
| Monos | 5% |
| Eos | 1% |
| Lipase | 102 U/L |
| Amylase | 412 U/L |
| AST | 35 IU/L |
| ALT | 30 IU/L |
| Alk phos | 140 IU/L |
| LDH | 240 IU/L |
| T. bili | 2.1 mg/dL |
| PT | 13 sec |
| INR | 1.2 |
| Albumin | 2.8 g/dL |
| Pre-albumin | 12 mg/dL |
| Unbound serum phenytoin | 2.2 mcg/mL |
| Gentamicin（trough） | 1.2 mcg/mL |
尿液分析（UA）#
渾濁黃色；微量蛋白；glucose（–）；ketones（–）；pH 7.1；RBC 1/hpf；WBC 8/hpf；細菌 none；rare yeast（germ-tube 陰性）；nitrite（–）
胸部 X 光#
無浸潤（No infiltrates）
評估（Assessment）#
- 敗血症（腹膜炎、泌尿道感染或其他來源？）
- 可能胰腺炎
- 術後十二指腸殘端漏
- 肝酵素升高
- 血清 phenytoin 濃度偏高
- 營養不良
計畫（Plan）#
繼續使用抗生素和升壓支持。將 fluconazole 增加至 400 mg IV 每日。更換 Foley 導尿管。培養血液、尿液和傷口引流液。監測血液動力學及器官功能，並以 IV 輸液補充水分。 胰腺炎：支持性照護、IV 輸液、PRN hydromorphone 止痛及腸道休息。 引流並在穩定後考慮手術再探查。監測並避免非必要的肝代謝藥物。暫停 phenytoin。TPN。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 為侵入性念珠菌病或念珠菌血症患者建構審慎的經驗性抗黴菌方案
- 辨識系統性抗黴菌治療適用於念珠菌尿症（Candiduria）患者的情況
- 確定在侵入性念珠菌感染中使用棘白素（Echinocandins）的適當情況
問題#
問題確認
- 1.a. 列出患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（徵象、症狀、實驗室數值）顯示各藥物治療問題的存在或嚴重程度？
期望療效
- 此患者藥物治療問題的治療目標為何？
治療替代方案
- 3.a. 哪些非藥物治療對此患者可能有用？
- 3.b. 有哪些可行的藥物治療替代方案可用於治療此感染？
最佳計畫
- 哪種藥物、劑型、劑量、時程和療程最適合此患者？
療效評估
- 需要哪些臨床和實驗室參數來評估治療達到期望療效以及偵測或預防不良反應？
患者教育
- 應向患者和/或患者照護者提供哪些資訊以提升依從性、確保治療成功並盡量減少不良反應？
臨床要點#
儘管 voriconazole 對念珠菌的體外活性普遍優於 fluconazole，但 voriconazole 的治療可能受到唑類（Azole）耐藥機制的影響。