本案例（Question the Source）為一名 74 歲女性，因敗血症（sepsis）合併急性呼吸與腎衰竭、疑似腹腔內感染而入院，屬 Level III 難度。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

病患的主要照顧者表示，病患在過去幾天一直大量嘔吐。

現病史 (HPI)#

Laura McChessney 是一位 74 歲女性，過去病史有氣喘與高血壓（HTN），由亞急性照護機構轉入，主訴低血鉀（hypokalemia）、非血性、非膽汁性嘔吐（每日 3–4 次，持續 2–3 週）、稀便、食慾下降及畏寒。病患否認排尿困難／血尿、胸痛或呼吸困難。

過去病史 (PMH)#

• 氣喘（Asthma）
• 高血壓（HTN）
• 骨關節炎（OA）
• 病態肥胖（Morbid obesity）
• 憂鬱症（Depression）

過去手術史 (PSH)#

• 3 個月前部分小腸阻塞（partial SBO）／腹壁疝氣
• 膽囊切除術（時間不詳）

家族史 (FH)#

無高血壓、糖尿病、癌症或血管疾病。

社會史 (SH)#

每隔一天抽 1–2 支菸；於 1980 年代戒菸，同時也於 1980 年代戒酒。

入院前用藥 (Meds PTA)#

• Albuterol MDI 2 puffs Q 6 h PRN
• Ipratropium MDI 2 puffs Q 6 h
• Theophylline ER 400 mg Q AM
• Fluticasone inhaler 2 puffs BID
• Lisinopril 10 mg po daily
• Propoxyphene/acetaminophen 100 mg po Q 6 h PRN（疼痛時）
• Mirtazapine 15 mg po 睡前
• Promethazine 25 mg po Q 6 h PRN（噁心／嘔吐時）

過敏 (Allergies)#

NKDA（無已知藥物過敏）

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen 病態肥胖白人女性，中度窘迫

VS BP 87/43；P 120–153；RR 14–33；T 37.8°C；SpO2 94%（4L NC）；24 小時進出量 8,489 mL/25 mL；Wt 145.5 kg；Ht 5'2''

HEENT NCAT、PERRLA、無頸靜脈怒張（JVD）、微血管充填時間 >3 秒

Chest 全肺野呼氣性喘鳴陽性；呼吸急促

CV 心搏過速，規律心律；S1/S2 正常，無 MRG

Abd 腹部脂肪垂（pannus）；無法觸診臟器；深部觸診有壓痛

Ext 無發紺／水腫；足背脈搏 2+

Neuro A & O × 2（對地點定向力缺損）

檢驗數據 (Labs)#

血液學

• Hgb 13.6 g/dL；Hct 42%；Plt 261 × 10³/mm³
• WBC 25.5 × 10³/mm³；PMNs 58%；Bands 15%；Lymphs 22%；Monos 5%
• Theophylline 39 mcg/mL

動脈血氣 (ABG)

• pH 7.14；pCO2 26 mm Hg；pO2 189 mm Hg；HCO3 8.9 mmol/L
• Base deficit −18.6 mmol/L；Lactate 9.8 mmol/L

EKG：竇性心搏過速（113），但有偽差；QRS 98／QT-QTc 358/425

臨床病程 (Clinical Course)#

在急診等待病床數小時後，McChessney 女士出現對輸液無反應的低血壓（收縮壓低至 50–60 多）、意識狀態改變及尿量減少。她同時因呼吸衰竭及無法保護呼吸道而需插管並接上呼吸器。主治團隊擔憂為敗血性休克（septic shock）。在接下來 30 分鐘至 1 小時內，開始給予以下藥物：

• Norepinephrine 20 mcg/min
• Vasopressin 0.04 units/min
• Propofol 25 mcg/kg/min
• Fentanyl 50 mcg/h
• Levofloxacin 500 mg IV daily

評估 (Assessment)#

74 歲女性，敗血性休克合併急性呼吸與腎衰竭；可能為腹腔內感染。

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

• 區分全身性發炎反應症候群（SIRS）、敗血症（sepsis）、敗血性休克（septic shock）與嚴重敗血症（severe sepsis），並理解彼此之間的連續性。

問題#

Problem Identification（問題確認）#

• 1.a. 列出此病患的藥物治療與疾病狀態問題清單。
• 1.b. 哪些資訊（徵象、症狀、檢驗值）指出問題或疾病的存在或嚴重度？

Desired Outcome（治療目標）#

• 2. 此案例的病患照護目標為何？

Therapeutic Alternatives（治療選擇）#

• 3.a. 對所有敗血性休克或嚴重敗血症病患，應在最初 6 小時內完成哪些介入與／或治療？
• 3.b. 應建議使用哪種輸液來適當復甦敗血性休克及／或嚴重敗血症病患？
• 3.c. 何時應考慮使用升壓劑（vasopressor）治療敗血症相關低血壓？哪些藥物適當？
• 3.d. 何時應考慮在此病患的治療中加入強心劑（inotropic agents）？哪些藥物適當？
• 3.e. 何時使用皮質類固醇治療敗血性休克？
• 3.f. 何時會為此病患建議重組人類活化蛋白 C（rhAPC）或 drotrecogin alfa (activated)（Xigris）？
• 3.g. 對所有嚴重敗血症病患，還應實施哪些其他支持性照護議題？
• 3.h. 此病患適用哪些經濟與倫理考量？

Optimal Plan（最佳計畫）#

• 4. 外科重症照護團隊判定 McChessney 女士為嚴重敗血症且可能源於腹腔內感染。請為其設計最佳的敗血症治療方案。

Outcome Evaluation（結果評估）#

• 5. 評估治療是否達成預期目標、並偵測或預防不良反應，需要哪些臨床與檢驗參數？

臨床要點#

Propofol 常在血管內容積不足的病患引發低血壓。當使用 propofol 發生低血壓時，應尋求替代鎮靜劑。Propofol 在嚴重敗血症病患還可能造成其他問題，因為它配製於脂肪乳劑中，可能助長發炎過程，並提供不必要的脂肪熱量（1.1 kcal/mL）。