本案例為 Jake Wilson，5 歲男童，因被兄弟踢傷右膝後出現遲發且部分治療的骨髓炎（osteomyelitis）合併化膿性關節炎（septic arthritis），轉介至感染科診所評估，難度等級 Level I。

病患呈現#

主訴#

「我的膝蓋還是很痛。」

現病史 (HPI)#

Jake Wilson 是一名 5 歲男童，因被兄弟踢傷右膝後持續 1 個月的右膝疼痛，轉介至感染科診所。受傷隔天因右膝疼痛至急診就診，僅給予症狀治療後返家。一週後（3 週前）因持續性膝蓋壓痛再次至急診就診，再次返家。一週後（2 週前）再度就診，此次理學檢查疑似骨髓炎，X 光確診右股骨遠端（distal right femur）骨髓炎（圖 128-1）。當時 WBC 計數 8.0 × 10³/mm³，ESR 21 mm/h，右股骨外側髁有壓痛。接受病灶穿刺，無膿液。開始接受 cefuroxime 500 mg IV Q 6 h 居家靜脈治療。受傷後前兩週，病患持續踢足球。

Figure 128-1：右股骨遠端溶骨性病灶（骨髓炎）

一週前因抗生素治療一週後膝蓋疼痛加劇前往複診，否認全身性症狀，無發燒。ESR 升至 48 mm/h；X 光顯示股骨溶骨性病灶（femoral lytic lesion）增大。膝關節穿刺顯示膿性積液（purulent fluid）。骨骼培養及膝關節抽吸液培養均無生長。對膝關節進行關節鏡手術（arthroscopic surgery），繼續使用 cefuroxime。

三天前骨科醫師門診追蹤，母親表示疼痛有輕微改善。前三天疼痛有所減輕，晚上可以入睡。病患仍無法以右腳承重，只能拄拐杖行走。ESR 56 mm/h。

過去病史 (PMH)#

  • 無嚴重疾病或感染病史
  • 疫苗接種已更新

家族史 (FH)#

無幼兒因嚴重感染早逝的家族史

社會史 (SH)#

父母均住在家中且身體健康，另有三名兄弟姐妹；家中有三隻狗

用藥 (Meds)#

  • Cefuroxime 500 mg IV Q 6 h

過敏#

NKA（無已知過敏）

系統回顧 (ROS)#

頭、眼、耳、鼻、喉、心肺系統、皮膚病灶及近期疾病均無陽性表現。無近期出遊史。無其他重大外傷。

理學檢查#

Gen 外觀為消瘦、緊張的男童，除非右膝彎曲、伸展或觸診，否則無明顯不適

VS BP 93/50, P 104, RR 22, T 36.0°C；Wt 26.6 kg, Ht 4'4''

Skin 無病灶

HEENT 眼角膜無病灶，眼底正常；咽喉及咽部無滲出物；鼻腔無分泌物或充血

Neck/Lymph Nodes 無淋巴結腫大或甲狀腺腫大

Lungs/Thorax 叩診及聽診均清晰

CV S1 及 S2 正常；無雜音

Abd 腹軟，無肝脾腫大

Genit/Rect 外生殖器正常；已接受割包皮（circumcised male）

MS/Ext 右膝腫脹，輕微壓痛，維持屈曲位，關節活動範圍明顯減少；關節周圍出現緊繃感，無法站立承重，較傾向使用右膝後方夾板

Neuro 反射 2+；蹠反射向下（plantar reflexes downgoing）；無小腦或感覺異常；右膝處肌力及肌張力無法評估，其餘正常

評估 (Assessment)#

持續性股骨遠端骨髓炎及鄰近右膝化膿性關節炎，繼發於疑似葡萄球菌感染的延遲及部分治療。持續升高的 ESR 及膝蓋症狀緩慢改善令人擔憂。

Figure 128-2：治療後右股骨遠端持續性病灶

十天後，病患在小兒感染科診所複診，臨床評估未見新發現象。病患持續無發燒，ESR 12 mm/h。仍在使用拐杖，但最近已移除右後腿夾板。母親協助被動關節活動訓練。右腳跟膝關節保持屈曲位。右髖關節活動範圍完整，但右膝屈曲及伸展活動度降低。右側腓腸肌圍度較左側略小，但雙側蹠屈及足背屈肌力均正常。口服抗生素耐受良好，無明顯腹部不適、腹瀉或皮疹。口服 cephalexin 繼續以相同劑量（100 mg/kg/day）再使用至少三週。

學習目標#

完成本案例後，讀者應能夠：

  • 辨識急性骨髓炎及化膿性關節炎最常見的症狀與徵象
  • 為兒科病患的急性骨髓炎及化膿性關節炎制定經驗性治療計畫
  • 若初始治療方案失敗，推薦急性骨髓炎及化膿性關節炎的替代治療方案
  • 概述骨髓炎及化膿性關節炎抗菌治療的監測參數（包含療效及毒性）

問題#

問題確認 (Problem Identification)#

  • 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單
  • 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示急性骨髓炎的存在或嚴重程度？
  • 1.c. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示化膿性關節炎的存在？

預期結果 (Desired Outcome)#

  • 2. 本案例的藥物治療目標為何？

治療替代方案 (Therapeutic Alternatives)#

  • 3.a. 有哪些非藥物療法對本病患可能有幫助？
  • 3.b. 有哪些可行的藥物治療替代方案可用於急性骨髓炎的經驗性治療？

最佳計畫 (Optimal Plan)#

  • 4. 治療本病患最合適的藥物、劑型、劑量、給藥時程及療程為何？

結果評估 (Outcome Evaluation)#

  • 5. 需監測哪些臨床及實驗室參數，以評估療效及偵測或預防不良反應？

病患衛教 (Patient Education)#

  • 6. 應提供病患主要照顧者哪些資訊，以提升配合度、確保治療成功並將不良反應降到最低？

臨床要點#

急性骨髓炎及化膿性關節炎的最終預後取決於診斷的速度、及時啟動適當的抗菌治療，以及必要時的外科引流。

Backward Genital Herpes and Gonococcal Sepsis Forward