本案例為 Bill Baker，79 歲男性，因步態不穩及肢端麻木而接受神經科評估，隨後確診梅毒（syphilis），惟神經梅毒（neurosyphilis）與無 CNS 侵犯的第三期梅毒難以區分，難度等級 Level I。

病患呈現#

主訴#

「我走路困難已經 10 年了，最近越來越嚴重。」

現病史 (HPI)#

Bill Baker 是一名 79 歲男性，因良性震顫、步行困難及肢端麻木而接受神經科醫師評估。在評估過程中，發現 RPR 及 FTA-ABS 均為陽性。病患不知道自己曾接受過梅毒檢測或曾被診斷為梅毒。病患是某所小大學的教授，表示自覺沒有精神狀態上的變化。

病患描述手部震顫超過 50 年。過去 10 年來出現站立於單腳及行走困難。此外，病患在今日就診前約 10 年開始出現雙足底麻木。

過去病史 (PMH)#

• 高血壓（Hypertension）
• 左踝手術（含置放硬體），2 年前
• 背部手術（因腿/足部無力），12 年前
• 背部手術（因腿/足部無力），22 年前
• 眼部手術，25 年前

家族史 (FH)#

• 妻子 1983 年死於乳癌
• 兄弟健在且良好（76 歲）
• 兒子 1973 年死於車禍
• 母親死於肺炎（81 歲）
• 父親死於心臟病（66 歲）

社會史 (SH)#

• 抽菸斗（約 50 年歷史，每天大約一次）
• 社交性飲酒（每週平均 4 杯）
• 過去有男男性行為（MSM）史，但目前無性接觸（無 STD 病史）

用藥 (Meds)#

• Amoxicillin/clavulanic acid 875 mg po 每日兩次（處方為 10 天療程；今日為第 7/10 天）
• Toprol XL 100 mg po 每日一次
• ASA 81 mg po 每日一次
• Ibuprofen 200 mg po 每 6 小時 PRN

過敏#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧 (ROS)#

• 一般：無發燒或畏寒；體重無變化；食慾無變化
• 皮膚：無全身性皮疹或皮膚病灶
• HEENT：無頭痛；無視力變化；無喉嚨痛；無頭暈或暈厥；無頭部外傷；無聽力變化
• 呼吸：無呼吸困難、咳嗽或喘鳴
• 心臟：無胸痛或心悸
• 腸胃：無噁心、嘔吐；無腹痛；無腹瀉或便秘
• 泌尿：無解尿疼痛或排尿頻率增加；無血尿；無尿失禁
• 肌肉骨骼：慢性下背痛；無肢體腫脹
• 神經：雙足底麻木；無癲癇或失去意識病史
• 血液：無出血或容易瘀青病史
• 精神：無憂鬱或焦慮

理學檢查#

Gen 營養良好的男性，無急性窘迫（NAD）

VS BP 131/73, P 77, RR 18, T 98.5°F（36.9°C）；Wt 97.5 kg

Skin 溫暖、乾燥、無黃疸；無瘀青或病灶；毛髮數量、分布及質地正常

HEENT 頭顱正常（normocephalic/atraumatic）；鼓膜呈珠灰色（pearly gray），光反射清晰，雙側均無聽力異常；PERRLA，無 Argyll-Robertson 瞳孔（Argyll-Robertson pupils），EOMI，視乳頭邊緣清晰；鼻腔黏膜濕潤；無口咽部病灶；有假牙

Neck/Lymph Nodes 頸部柔軟；無淋巴結腫大、頸動脈雜音、頸靜脈怒張或甲狀腺腫大

Chest 雙側 CTA

CV RRR；無雜音、摩擦音（no MRG）

Abd 腸鳴音 (+)；無壓痛；無腫塊或器官腫大

GU 無陰莖病灶或腹股溝淋巴結腫大

Rectal 無病灶或痔瘡

MS/Ext 左足有 Unna’s boot；無皮疹

Neuro 意識清醒 × 3；顱神經 II–XII 完整；無眼球震顫；無 Babinski 徵象；因左側無力而出現共濟失調性步態（locomotor ataxia）；膝部及踝部均無法引出反射；雙側靜止性震顫（resting tremor）

檢驗數據#

其他：

• 腰椎穿刺（Lumbar puncture）：病患拒絕
• RPR：效價陽性，1:16
• FTA-ABS：陽性

評估 (Assessment)#

1. 79 歲男性，新診斷梅毒，目前不清楚是否為神經梅毒，或無 CNS 侵犯的第三期梅毒
2. 高風險個體，基於性行為史及近期發現的 STD

學習目標#

完成本案例後，讀者應能夠：

• 討論梅毒的診斷，並區分不同時期的病程
• 根據病患的梅毒分期制定個別化的藥物治療計畫
• 在主要治療選項有禁忌時推薦替代治療方案
• 描述梅毒感染病患的適當監測、追蹤及諮詢，以確保治療成功

問題#

問題確認 (Problem Identification)#

• 1.a. 哪些族群是梅毒的高危險族群？
• 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示梅毒的存在或分期？
• 1.c. 梅毒診斷中使用哪些實驗室檢測，應如何解讀？

預期結果 (Desired Outcome)#

• 2. 本案例的藥物治療目標為何？

治療替代方案 (Therapeutic Alternatives)#

• 3.a. 本病患有哪些可用的藥物治療替代方案？
• 3.b. 本案例應實施哪些非藥物措施？

最佳計畫 (Optimal Plan)#

• 4. 本病患的建議治療方案（藥物、劑量及療程）為何？

結果評估 (Outcome Evaluation)#

• 5. 需監測哪些臨床及實驗室參數，以評估療效及偵測或預防不良反應？

病患衛教 (Patient Education)#

• 6.a. 應提供病患哪些資訊，以提升配合度、確保治療成功並將不良反應降到最低？
• 6.b. 應提供病患哪些資訊，以預防未來的性傳播疾病？

臨床要點#

有神經梅毒且對青黴素有過敏性休克（anaphylactic reaction）病史的病患，在使用青黴素或 ceftriaxone 之前，需要進行過敏測試及可能的脫敏治療。