本案例為 Theresa Mitch，53 歲非裔美籍女性，有氣喘、GERD、高血壓及 CVA 病史，因急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）合併容積缺乏住院，難度等級 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我的胃和背部都很痛。」
現病史 (HPI)#
Theresa Mitch 是一名 53 歲女性，有氣喘、GERD、HTN 及 CVA 病史。她表示過去 3 天左側腰痛，同時伴有腹痛。主訴有些許噁心，並在過去 3 天中有四次嘔吐，因此跳過數餐。病患表示有尿道灼熱感及排尿頻率增加。常感到發燒，有時有畏寒。否認胸骨下胸痛、呼吸困難、咳嗽或咳痰。否認腹瀉。無新發感覺異常，但感覺疲倦且身體虛弱。
過去病史 (PMH)#
- 高血壓（Hypertension），持續時間不詳；服藥後血壓平均 142/84 mm Hg
- 胃食道逆流（GERD），持續時間不詳
- 氣喘（Asthma），持續時間不詳
- 腦中風後右側偏癱（S/P stroke with right hemiparesis），約 2 年前
家族史 (FH)#
父親 72 歲時死於肺癌；母親 75 歲，有冠心病（CAD）及充血性心衰竭（CHF）；一名姐妹有糖尿病；無其他兄弟姐妹
社會史 (SH)#
非吸菸者；無靜脈注射毒品使用（no IVDA）；偶爾飲酒。離婚，目前與前婚所生兩名兒子同住。於當地郵局任職。
用藥 (Meds)#
- Warfarin 5 mg po 每日一次
- Hydrochlorothiazide 25 mg po 每日一次
- Ranitidine 150 mg po 每日一次
- Captopril 12.5 mg po 每日三次
- Naproxen sodium 220 mg po 每日三次
過敏#
青黴素（Penicillin）— 出現搔癢性皮疹
系統回顧 (ROS)#
病患表示最近因背痛及腹痛而自行使用 naproxen sodium OTC PRN，但效果不佳。過去一年內曾有一次 UTI，無法回想其他發作次數。
理學檢查#
Gen 意識清楚，警醒，定向感正常的中年非裔美籍女性，輕度窘迫
VS BP 142/84, P 77, RR 21, T 38.2°C, O2 sat 97% 室內空氣；Wt 59.6 kg（IBW 52.4 kg）, Ht 5'3''
Skin 無皮膚彈性下降；乾燥
HEENT NCAT；EOMI；眼底檢查無滲出物或棉絮斑；咽喉清晰乾燥
Neck 頸部柔軟，頸靜脈壓平（flat JVP）
Chest CTA
CV RRR，S1 及 S2 正常；無 S3 或 S4
Abd 輕度肥胖；腸鳴音活躍；腹軟，深壓恥骨上有壓痛；無反彈痛或肌肉防衛。無肝脾腫大或腫塊。
Back (+) 肋脊角壓痛（CVAT）；無脊旁或脊椎壓痛；主訴疼痛
Genit/Rect 正常女性外生殖器；無異常陰道分泌物；肛門括約肌張力正常；末次月經（LMP）3 個月前
Ext 無杵狀指、紫紺或水腫（no CCE）；雙下肢皮膚乾燥脫屑；雙側脈搏 2+
Neuro 意識清醒 × 3；顱神經 II–XII 完整；感覺及知覺正常；右側舊有的 CVA 後遺症無力
檢驗數據#
表 124-1：住院第 1 至第 3 天的實驗室及尿液分析結果
| 參數 | 第 1 天 | 第 2 天 | 第 3 天 |
|---|---|---|---|
| Na (mEq/L) | 134 | 136 | 138 |
| K (mEq/L) | 3.1 | 3.2 | 3.6 |
| Cl (mEq/L) | 99 | 101 | 105 |
| CO2 (mEq/L) | 27 | 28 | 28 |
| BUN (mg/dL) | 45 | 32 | 17 |
| SCr (mg/dL) | 1.5 | 1.2 | 1.0 |
| Glucose (mg/dL) | 181 | 119 | 110 |
| Hgb (g/dL) | 10.3 | 9.5 | 8.8 |
| Hct (%) | 34.8 | 29.2 | 25.9 |
| Plt (× 10³/mm³) | 119 | 76 | 46 |
| WBC (× 10³/mm³) | 20.2 | 18.5 | 15.6 |
| PMN/B/L/M (%) | 82/10/8/0 | 85/9/3/3 | 80/5/13/2 |
尿液分析（Urinalysis，第 1 天）：
| 參數 | 結果 |
|---|---|
| 外觀 | 混濁（Hazy） |
| 顏色 | 琥珀色（Amber） |
| pH | 5.0 |
| 比重 | 1.017 |
| 血液 | 2+ |
| 酮體 | 陰性 |
| 白血球酯酶 | 3+ |
| 亞硝酸鹽 | 2+ |
| 尿蛋白（定性） | 微量（Trace） |
| 尿糖（定性） | 微量（Trace） |
| WBC/hpf | 487 |
| RBC/hpf | 102 |
| 細菌 | 大量（Many） |
| WBC 管型 | 2+ |
B = bands；L = lymphocytes；M = monocytes；PMN = polymorphonuclear leukocytes
Figure 124-1：尿沉渣，紅血球與大量嗜中性球
Figure 124-2：腎盂腎炎的感染途徑
胸部 X 光： 無浸潤，無實質化
腹部 CT（含顯影劑）： 肝臟、膽囊、胰臟、脾臟及腎上腺均無異常。無腹腔積氣或腹腔積血。右腎無異常。左腎可見低衰減病灶，位於腎臟中極至下極。印象： 左腎低衰減病灶，符合腎盂腎炎，請與臨床表現對照。
腹部超音波： 雙側腎臟無腎積水（no hydrocephalus）。左腎外側皮質可見一低回音區（hypoechoic region），無後方聲影（does not display through transmission）。印象： 左腎皮質中段局灶性皮質增厚及回音降低，與近期 CT 所見相似，最可能代表局灶性腎盂腎炎；無腎膿瘍；無腎積水。
尿液 Gram 染色： 大量革蘭氏陰性桿菌（Gram-negative rods）
評估 (Assessment)#
- 腎盂腎炎（Pyelonephritis）
- 容積缺乏（Volume depletion）
- 高血壓（Hypertension）
學習目標#
完成本案例後，讀者應能夠：
- 區分腎盂腎炎與下泌尿道感染的症狀、徵象及實驗室表現
- 辨識可能誘發腎盂腎炎的病患危險因子
- 推薦腎盂腎炎疑似病例的適當經驗性抗菌及症狀性藥物治療
- 根據病患反應及培養結果做出適當的藥物治療調整
- 設計可客觀評估治療反應的腎盂腎炎監測計畫
問題#
問題確認 (Problem Identification)#
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單
- 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室結果）顯示本病患腎盂腎炎的存在及嚴重程度？
- 1.c. 列舉任何可能使本病患易發展成腎盂腎炎的潛在因素（包含藥物治療因素）
- 1.d. 還需要哪些額外資訊才能完整評估本病患？
預期結果 (Desired Outcome)#
- 2. 本病患的藥物治療目標為何？
治療替代方案 (Therapeutic Alternatives)#
- 3.a. 有哪些非藥物療法對本病患可能有幫助？
- 3.b. 腎盂腎炎常見的致病菌為何？
- 3.c. 有哪些可行的藥物治療替代方案可用於腎盂腎炎的經驗性治療？
最佳計畫 (Optimal Plan)#
- 4. 概述本病患腎盂腎炎適當的經驗性抗菌治療方案
結果評估 (Outcome Evaluation)#
- 5.a. 需監測哪些臨床及實驗室參數，以評估療效及偵測或預防不良反應？
- 5.b. 對於初始藥物方案，你有哪些調整建議（如有）？
病患衛教 (Patient Education)#
- 6. 在出院時應提供病患哪些資訊，以提升服藥遵從性、確保治療成功並將不良反應降到最低？
臨床要點#
腎盂腎炎可使用多種藥物治療；應選擇具有殺菌作用且以活性形式由腎臟清除的藥物。每日一次給藥的藥物有助於降低治療費用。