本案例為 John Chavez，67 歲 Hispanic 男性，有肝硬化合併腹水及長期酒精濫用史，以原發性細菌性腹膜炎（primary bacterial peritonitis, PBP）合併肝性腦病變表現，難度等級 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我的肚子痛到幾乎無法動彈。」
現病史 (HPI)#
John Chavez 是一名 67 歲 Hispanic 男性，由其妻子帶至急診就診。妻子表示病患過去 2–3 天出現噁心、嘔吐、劇烈腹痛，以及行為「怪異」。過去數天的食物及水分攝取極為有限。病患是急診的熟面孔，常因酒精中毒及嚴重肝性腦病變（hepatic encephalopathy）就診。
過去病史 (PMH)#
- 肝硬化合併腹水，已 4 年
- 肝性腦病變（Hepatic encephalopathy）
- 胃食道逆流（GERD）
- 高血壓（HTN）
- 膽囊切除術（Cholecystectomy），15 年前
- 慢性 C 型肝炎（Hepatitis C+），4 年
- 自發性細菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis），9 個月前發作一次
家族史 (FH)#
母親為酒精成癮者，10 年前死於車禍；父親病史不詳。
社會史 (SH)#
退休建築工人；酒精濫用，每日飲用 10–12 罐啤酒，持續 25 年；否認使用菸草或非法藥物；對藥物及飲食限制的配合度差。
用藥 (Meds)#
- Lactulose 30 mL po 每日四次 PRN
- Amlodipine 10 mg po 每日一次
- Inderal LA 80 mg po 每日一次
- Spironolactone 100 mg po 每日一次
- Famotidine 20 mg po 每日兩次
- Maalox 30 mL po 每日四次 PRN
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）
系統回顧 (ROS)#
如 HPI 所述
理學檢查#
Gen 外觀看起來比實際年齡蒼老的老年男性，且處於劇烈疼痛中
VS BP 154/82, P 102, RR 32, T 38.2°C；current Wt 92 kg, IBW 68 kg
Skin 黃疸（jaundiced），溫熱、粗糙且非常乾燥；臉部有蜘蛛血管瘤（facial spider angiomata）
HEENT 鞏膜黃染（yellow sclerae）；PERRLA；EOMI；眼底檢查正常。雙側鼓膜混濁，但無紅腫或凸出。口腔牙齒狀況差，口咽部其餘無異常。
Neck/Lymph Nodes 頸部柔軟；甲狀腺大小正常；無頸靜脈怒張或可觸及淋巴結
Chest 肺部聽診清晰（CTA）；呼吸淺且頻繁
Heart 心跳過速；S1 及 S2 正常，無 S3 或 S4
Abd 腹部膨大；觸壓或移動時疼痛；疼痛銳利且瀰漫全腹；(+) guarding；(+) 肝脾腫大（HSM）；腸鳴音減弱
Genit/Rect 前列腺大小正常；大便潛血（guaiac）陰性
Ext 無異常
Neuro 定向感 × 2（時間及人物）；倦怠及冷漠，姿勢下垂，動作遲緩；顱神經 II–XII 完整；運動系統完整，整體肌力 4–5/5；協調性及步態差；感覺系統完整；反射 3+
檢驗數據#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 142 mEq/L |
| K | 3.9 mEq/L |
| Cl | 96 mEq/L |
| CO2 | 20 mEq/L |
| BUN | 44 mg/dL |
| SCr | 1.1 mg/dL |
| Glu | 101 mg/dL |
| Hgb | 13.1 g/dL |
| Hct | 40.6% |
| Plt | 101 × 10³/mm³ |
| WBC | 12.25 × 10³/mm³ |
| Neutros | 73% |
| Bands | 9% |
| Lymphs | 13% |
| Monos | 5% |
| AST | 290 IU/L |
| ALT | 320 IU/L |
| Alk phos | 350 IU/L |
| T. bili | 3.2 mg/dL |
| D. bili | 1.4 mg/dL |
| Albumin | 2.8 g/dL |
| NH3 | 104 mcg/dL |
| INR | 1.34 |
腹部 X 光： 無游離空氣
胸部 X 光： 無浸潤；心臟大小及形狀正常
血液培養： 待報 × 2
腹腔穿刺液（Paracentesis）： 白血球 720/mm³、蛋白質 2.8 g/dL、白蛋白 1.6 g/dL、pH 7.28、乳酸 30 mg/dL；Gram 染色：大量多形核嗜中性球（PMN），未見細菌
評估 (Assessment)#
原發性細菌性腹膜炎（Primary bacterial peritonitis）
學習目標#
完成本案例後，讀者應能夠：
- 辨識細菌性腹膜炎的臨床表現
- 識別消化道不同部位的正常菌叢
- 列舉細菌性腹膜炎抗菌治療的目標
- 為原發性細菌性腹膜炎（又稱自發性細菌性腹膜炎）推薦適當的經驗性及目標性抗生素治療
- 監測抗生素治療的安全性及療效
- 推薦原發性細菌性腹膜炎的次級預防方案
- 為病患制定酒精濫用及 C 型肝炎的長期計畫（包含監測參數及諮詢）
問題#
問題確認 (Problem Identification)#
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單
- 1.b. 哪些症狀、徵象及實驗室數值顯示原發性細菌性腹膜炎的存在？
- 1.c. 本病患具有哪些感染的危險因子？
- 1.d. 最可能造成此感染的致病菌為何？
預期結果 (Desired Outcome)#
- 2. 本病患的治療目標為何？
治療替代方案 (Therapeutic Alternatives)#
- 3.a. 對本病患有哪些非藥物療法可能有所幫助？
- 3.b. 有哪些可行的藥物治療替代方案可用於治療原發性細菌性腹膜炎？
最佳計畫 (Optimal Plan)#
- 4.a. 針對本病患的感染情況，哪些藥物方案能提供最佳治療？
- 4.b. 除了抗菌治療外，本病患還需要哪些其他藥物相關介入？
結果評估 (Outcome Evaluation)#
- 5. 需監測哪些臨床及實驗室參數，以評估療效及偵測或預防不良反應？
病患衛教 (Patient Education)#
- 6. 應提供病患哪些衛教資訊，以提升配合度、確保治療成功並將不良反應降到最低？
臨床要點#
由有氧菌所致的原發性腹膜炎中，高達 75% 的病患有菌血症（bacteremia），但由厭氧菌所致的腹膜炎中則鮮少出現菌血症。