本案例為 Helen Pratt，71 歲女性，抗生素治療腹膜炎後出現艱難梭菌相關疾病（Clostridium difficile–associated disease, CDAD），同時合併末期腎病、COPD 等複雜共病，難度等級 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我常常急著要上廁所，一有便意就要馬上去。」
現病史 (HPI)#
Helen Pratt 是一名 71 歲女性，因需要插管而在內科加護病房（MICU）治療後，轉至所屬醫療團隊。過去 2 天，她持續主訴頻繁的惡臭大便，此情況在完成一段 14 天的腹膜炎抗生素療程後開始出現。三週前，病患因劇烈腹痛（病患自述疼痛程度 10/10）、瀰漫性腹痛、噁心、嘔吐（食物及膽汁性內容物）兩次，以及 2–3 天的稀便而住院。入院時否認發燒或畏寒，但住院期間陸續出現發燒。入院時腹膜液送微生物培養，顯示**肺炎克雷白氏菌（Klebsiella pneumoniae）**生長，菌落數超過 100,000。病患開始接受廣效抗生素治療（cefepime 加上 ciprofloxacin），待藥敏結果出爐後停用 cefepime，繼續使用 ciprofloxacin 共計 14 天。此後因 COPD 嚴重惡化須插管，轉入 MICU。轉至所屬醫療團隊時，護理人員注意到病患有惡臭大便。
過去病史 (PMH)#
- 末期腎臟病（ESRD），接受腹膜透析（peritoneal dialysis）已 13 年
- COPD
- 高血壓（HTN）
- 高脂血症（Hyperlipidemia）
- S/P CABG × 2（1999 年）
社會史 (SH)#
與兒子同住於家中；終身吸菸者（每天半包，持續 54 年）；社交性飲酒。基礎狀態下因 COPD 所致呼吸困難而活動力差。
入院用藥 (Meds on Admission)#
- Aspirin 81 mg po 每日一次
- Calcium acetate 667 mg po 每日兩次
- Irbesartan 150 mg po 每日一次
- Cinacalcet 30 mg po 每日一次
- Epogen 10,000 units IV 每週一次
- Amlodipine 5 mg po 每日一次
- Atorvastatin 10 mg po 每日一次
- Fluticasone/salmeterol 250/50 Diskus 1 吸入 每日兩次
- Tiotropium 18 mcg inhaler 1 膠囊吸入 每日一次
- Esomeprazole 40 mg po 每日一次
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）
理學檢查#
Gen 病患外觀非常消瘦且虛弱，但無急性窘迫
VS BP 139/85, P 98, RR 20, T 38.2°C；Wt 47.2 kg, Ht 5'2''
Skin 因盜汗而溫熱潮濕；無皮疹
HEENT PERRLA；EOMI；鼓膜完整；咽喉清晰，口腔黏膜濕潤
Neck/Lymph Nodes 頸部柔軟，無淋巴結腫大；無頸靜脈怒張（no JVD）
Lungs/Thorax 雙側瀰漫性囉音及喘鳴（diffuse bilateral rhonchi and wheezing）
CV RRR；S1、S2 正常；無雜音
Abd 左上象限有腹膜透析置管口（peritoneal dialysis port）。腹部柔軟，無腹脹，瀰漫性壓痛。輕度反彈痛及肌肉防衛。腸鳴音陽性。
Genit/Rect 未執行
MS/Ext 上下肢肌力及肌張力 5/5；無杵狀指、紫紺或水腫（no CCE）
Neuro 意識清醒 × 3；顱神經 II–XII 完整
檢驗數據#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 138 mEq/L |
| K | 3.5 mEq/L |
| Cl | 102 mEq/L |
| CO2 | 22 mEq/L |
| BUN | 36 mg/dL |
| SCr | 7.3 mg/dL |
| Glu | 81 mg/dL |
| Ca | 7.8 mg/dL |
| Phos | 6.9 mg/dL |
| Mg | 1.7 mg/dL |
| Hgb | 11.8 g/dL |
| Hct | 34.8% |
| Plt | 375 × 10³/mm³ |
| Alb | 1.5 g/dL |
| WBC | 13.9 × 10³/mm³ |
| Neutros | 50% |
| Bands | 9% |
| Eos | 0% |
| Lymphs | 35% |
| Monos | 6% |
空腹血脂（Fasting Lipid Profile）：
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| T. chol | 205 mg/dL |
| LDL | 139 mg/dL |
| HDL | 29 mg/dL |
| Trig | 183 mg/dL |
CXR： 清晰
EKG： NSR，與先前無變化
艱難梭菌毒素酵素免疫分析（C. difficile toxin enzyme immunoassay, EIA）： A/B 毒素檢測陽性
糞便白血球（Fecal leukocytes）： 未執行
評估 (Assessment)#
71 歲女性，於完成 14 天腹膜炎抗生素療程後 2 天出現頻繁惡臭大便；艱難梭菌（C. difficile）毒素陽性。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能夠：
- 辨識艱難梭菌相關疾病（CDAD）的臨床表現
- 討論 CDAD 的併發症
- 為初發及復發性 CDAD 制定最佳個別化治療計畫（包含藥物、劑量、給藥頻次、給藥途徑及療程）
- 從療效及毒性角度制定 CDAD 的監測計畫
- 討論預防及/或控制 CDAD 爆發的策略
問題#
問題確認 (Problem Identification)#
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單
- 1.b. CDAD 在住院病患中的發生率有多高？
- 1.c. 本病患具有哪些 CDAD 的危險因子？
- 1.d. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示 CDAD 的存在？
- 1.e. 哪些抗生素最常導致 CDAD？
預期結果 (Desired Outcome)#
- 2. 本案例的藥物治療目標為何？
治療替代方案 (Therapeutic Alternatives)#
- 3.a. 對本病患採取哪些非藥物策略是合適的？
- 3.b. 列出可供本病患使用的 CDAD 治療選項，包含藥名、劑量、劑型、給藥途徑、頻次及療程。
最佳計畫 (Optimal Plan)#
- 4.a. 請提供本病患 CDAD 的個別化治療建議。
- 4.b. 醫療團隊希望給予病患 loperamide 2 mg po 每次大便後使用，你是否同意此做法？為什麼？
- 4.c. 在本案例中，將 vancomycin 加入 metronidazole 治療方案是否恰當？為什麼？
- 4.d. 概述管理本病患其他藥物治療問題的計畫。
結果評估 (Outcome Evaluation)#
- 5. 需監測哪些臨床及實驗室參數，以評估療效及偵測或預防不良反應？
病患衛教 (Patient Education)#
- 6. 應提供病患哪些衛教資訊，以提升配合度、確保治療成功並將不良反應降到最低？
追蹤問題 (Follow-Up Questions)#
- 1. 如何預防 CDAD 的發生？
- 2. 若病患在成功治療 CDAD 三週後出現相似的症狀，你的處置建議為何？
臨床要點#
近期 CDAD 感染及醫院爆發案例有所增加。研究發現一種毒力增強的 C. difficile 高毒素變異菌株，具有更高的毒素產量，且對抗生素治療出現越來越強的抗藥性，這再次突顯醫療機構感染控制措施的重要性。CDC 建議以 metronidazole 作為大多數情況下此變異菌株的一線治療，並密切監測臨床反應。此外，各醫療機構應監測 CDAD 病例數量，並持續評估感染控制措施的遵循情況。